作者：兰州大学第二医院　赵睿　张岭漪

患者，男，46岁，因“右上腹不适2个月，加重伴胀痛20天”于2017年10月10日入院。患者于入院前2个月无明显诱因出现右上腹不适，吸气时加重，未给予高度重视故未进行相应的诊治。入院前20天患者在明显诱因下突然出现上腹部不适症状加重，并伴有明显腹部胀痛及乏力，故急诊就诊于当地医院。当地医院检查结果：①肝功能：ALT 19 U/L，AST 24 U/L，TBIL 20.97 μmol/L，DBIL 6.2 μmol/L；②腹部超声：肝脏占位并肝内多发病变，胆囊炎；③腹部MR平扫（图1-5）：肝脏MR平扫提示肝脏巨大占位侵及肝包膜，并肝内多发病变；④肿瘤指标检查：AFP 0.602 ng/ml；癌胚抗原（CEA）0.563 ng/ml。

否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术及食物药物过敏史，有车祸史（发病前1年）、输血史。

无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，有吸烟史，有饮酒史10余年（具体剂量不详，有多次醉酒情况）。

体温（T）36.2℃，脉搏（P）60次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）98/65 mmHg。全身皮肤、巩膜无黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，左眼失明。腹壁未见腹壁静脉曲张，右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，无反跳痛；肝肋下3横指，边缘较钝，质较硬，有压痛；脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。

（1）血常规：WBC 4.15×10⁹/L，中性粒细胞计数（Neu）2.18×10⁹/L（Neu% 0.53%），淋 巴 细 胞 计 数（Lym）1.3×10⁹/L（Lym% 0.31%），单核细胞计数（MO）0.31×10⁹/L（MO% 0.08%），嗜酸性细胞计数（EO）0.31×10⁹/L （EO% 0.08%），Hb 184 g/L，PLT 116×10⁹/L。

（2）尿常规：隐血（BLD）阴性，蛋白阴性，尿胆原（URO）33 μmol/L，WBC 1.8个/μl，红细胞（RBC）4.1个/μl，细菌189.5个/μl。

（3）生化检查：ALT 24 U/L，AST 24 U/L，GGT 30 U/L，ALP 147 U/L，TP 73.1 g/L，ALB 40.2 g/L，TBIL 10.5 μmol/L，DBIL 4.5 μmol/L，胆固醇（CHO）3.53 mmol/L，三酰甘油（TG）1.02 mmol/L；余血糖、肾功能、电解质、心肌酶均正常。

（4）常规止凝血：凝血酶原时间（PT）12.3 s，PTA 79.3%，国际标准化比值（INR）1.02，纤维蛋白原（FIB）3.46 g/L；

（5）瞬时弹性成像技术（FibroScan）：45 kPa。

（6）胸部数字化X线摄影术（digital radiography，DR）检查：右肺下野外带结节影（图1-6）。

第一次临床讨论：入院初步考虑？进一步处理？

（1）患者中青年男性，因渐进性腹部胀痛，突发加重就诊时才发现肝脏巨大占位。

（2）既往有大量饮酒史、车祸史、输血史，有肝掌，有进行性肝肿大及右上腹胀痛。

（3）外院腹部超声及肝脏MR平扫提示肝脏巨大占位侵及肝包膜并肝内多发病变，考虑纤维板层性肝癌、肝脏结核（干酪样坏死）；我院放射科胸部DR提示右肺下野外带结节影，考虑有无转移，建议CT检查；我院肝病科入院查FibroScan值高；我院肝病科入院检查血常规、肝脏生化指标、凝血指标基本正常。

①右上腹部胀痛：肝脏占位性病变、原发性肝癌？合并肝内转移？合并肺转移？肝脏结核（干酪样坏死）？肝脓肿？ 外伤性肝血肿（包裹型）？；

②慢性胆囊炎；

③酒精性肝病？

④慢性病毒性肝炎？

HBsAg阴性，Anti-HBs 阳性，抗-HCV阴性，Anti-HIV 阴性，TP-ELISA阴性；自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体-髓过氧化物酶（ANCA-MPO）、ANCA-PR3、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗LKM-1、抗LC-1、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体均为阴性；抗ds-DNA抗体阴性；免疫球蛋白：IgA 3.42 g/L、IgM 2.12 g/L、IgG 14.9 g/L；铜蓝蛋白31.9 mg/dL；铁蛋白109.8 ng/ml；转铁蛋白饱和度 30%；α1-抗胰蛋白酶正常；ESR 15 mm/h，血清抗结核抗体（+），PPD试验（－），T淋巴细胞斑点实验（T-SPOT）（A、B均阴性）、结核杆菌蛋白芯片（外送武汉康圣医学检验所）检测阴性；

复查血常规：WBC 4.70×10⁹/L，Neu 2.72×10⁹/L （Neu% 0.58%），LY 1.15×10⁹/L（LY% 0.25%），MO  0.28×10⁹/L（MO% 0.06%），EO 0.51×10⁹/L（EO% 0.11%），Hb 185 g/L，PLT 147×10⁹/L。复查肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）0.93 ng/ml、AFP 1.01 ng/ml、糖类抗原19-9（CA19-9）9.4 U/ml；CA125为25.2 U/ml；降钙素原：0.15 ng/ml。彩超探查腹腔内未见积液，心脏彩超未见明显异常。

常规胃镜检查（图1-7）：胃窦黏膜红白相间，以白为主，并可见散在片状糜烂；余未见异常。

胸部64排螺旋CT平扫：右肺中叶及左肺见多发结节状密度增高影，左肺下叶胸膜下病变于纵隔窗密度较高，右肺中叶见条索状密度增高影。印象：双肺多发结节影，多考虑转移性病灶，请结合临床（图1-8）。 

西门子3.0 T肝脏MR增强扫描检查（钆塞酸二钠-普美显）：肝脏各叶比例失调，边缘呈波浪状，肝右叶见巨大分叶状稍长T1信号肿块影，较大截面约13.2 cm×11.5 cm，动脉期呈轻度不均匀强化，门静脉期、延迟期造影剂快速廓清，另于肝内可见多发结节状稍长T1信号影，动脉期、门静脉期见边缘环形强化，延迟期迅速廓清，肝胆期病灶信号低于肝实质信号，边界显示清楚，边缘欠光整；脾静脉、门静脉管径稍增宽，肝外胆管未见明显扩张，胰腺、脾脏、双肾大小如常，各期未见异常强化效应；腹膜后未见明显肿大淋巴结影（图1-9）。

第二次临床讨论：最可能的诊断是什么？如何进一步处理？

入院进行对症治疗后，患者仍感右上腹不适，但无加重；饮食可，精神佳，体重无减轻；复查肿瘤指标正常，有诊断意义的各项结核指标正常，肝功能、常规止凝血、白蛋白均正常；血常规中嗜酸性粒细胞比例从0.08升高至0.11。故我科提起了我院相关科室的多学科会诊（MDT讨论），大家讨论结果如下：

（1）原发性肝癌可能性大，但可能为不典型的特殊类型。

（2）肝胆外科会诊医生建议由于病灶较大，并且离肝门很近，目前恶性肿瘤可能性很大，所以对肿瘤直接手术治疗有很大的难度和风险。

讨论后我们将结果告知了患者的家属，家属起初有放弃回家的想法，经过我组医生和科主任的多次讲解：“目前暂无肝穿刺禁忌证，可以进行肝脏穿刺取活检”后，患者家属终于同意肝穿刺。因为占位面积大，彩色B超引导下穿刺有出血、感染等危险，为了保证肝穿刺的安全性，我们再次请肝胆外科会诊，目的是如果有穿刺不良事件的发生，请外科立即进行手术下止血。

患者于住院后的第14天进行了肝占位穿刺活检，穿刺过程中术者描述组织壁很硬，颜色偏黄，术后无不良事件发生。病理诊断：（肝穿）送检穿刺物大部分为变性坏死组织，其间见少量疑似变性的半层状膜，坏死周边纤维、肉芽组织增生，有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，建议临床全面检查分析（图1-10）。

为明确诊断进一步送检血清包虫抗体实验（免疫全标法），结果为阳性。鉴于肝穿结果及血清学的证实，再次请外科会诊，于入院后的第20天转入外科进行手术治疗（图1-11）。手术治疗结果（入院后的第24天）如图1-12所示。

术中肝脏右后叶可见直径约14 cm大小实性占位，与周围组织不清，质硬，与膈肌粘连，另于肝脏左右叶发现多发包块，直径最大约2 cm，取单个小包块快速冰冻活检。手术后病理结果如图1-13所示。

鉴别诊断要点如图1-14所示。

①包虫病（泡型）：肝包虫病、肺包虫病；②慢性胆囊炎；③酒精性肝病（肝硬化？）。

患者经手术治疗、围手术期治疗及阿苯达唑 3片/次， 2次/日，口服驱虫治疗后，患者右上腹不适症状明显好转并出院。

肝包虫病，即肝棘球蚴病，该病主要是接触狗或处理狗、狼、狐皮而误食虫卵引起。虫卵在人的胃、十二指肠内孵化，放出六钩蚴，此幼虫随门静脉至肝，发生肝包虫病。常具有多年病史，并渐进性发展，也常于偶然中发现上腹部包块开始引起注意。

一般分两型：①囊型：肝影增大，多呈圆形或类圆形，好发于肝右叶，增强CT后无强化表现；典型的大囊腔内可见分房结构或子囊，还有钙化，有些因感染或损伤后可造成内囊分离，呈水上荷花征。②泡型：类似恶性肿瘤，可从肝脏转移或扩张至其他器官，经门静脉分支在肝实质内扩散，形成多发性结节，若侵入肝静脉分支，则可经血行播散至远处器官，其中以肺与脑居多。

经本病例的诊治，有以下几点体会供大家参考：

（1）疾病的诊断真相就是在层层鉴别诊断的过程中才得到的。

（2）发现真相的过程往往比较复杂，需要用心发现疑点和重点，放弃有时比较容易，但坚持有时会有意外收获。

（3）良恶性肿瘤的鉴别对于患者来说是至关重要的，多学科的讨论是很有必要的。

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