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癌痛……让人忽视的疾病
所谓癌痛，就是癌症引起的疼痛。
作为一名疼痛专科临床药师，我知道大部分的癌痛患者只要用对了药，止痛效果几乎是立竿见影的。
但我平时的工作中也见到过很多不合理用药的情况，这些不合理，可能会导致疼痛控制欠佳，甚至还会白白增加患者的痛苦，或者给治疗带来干扰，让本可以快速缓解的疼痛变得难以控制。
今天，就和大家聊聊5类已经不适合用于癌痛的止痛药。
杜冷丁
杜冷丁（盐酸哌替啶）可能是除吗啡之外大家听过最多的止痛药了，但是强烈不建议用于癌痛！
杜冷丁的止痛效果只有吗啡的1/10，一般只能肌肉注射和静脉注射，增加了患者的疼痛感，同时也不符合口服治疗癌痛的原则。另外这个药神经毒性等不良反应大，同时每次注射只能维持2~4小时，多次使用也容易蓄积，增加不良反应的发生率。
曲马多
目前治疗癌痛，基本还是沿用了世界卫生组织提出的三阶梯原则，即轻度疼痛使用非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布等），中度疼痛使用曲马多、可待因、布桂嗪等弱阿片类药物，重度疼痛使用吗啡、羟考酮等强阿片类药物。但是我们要知道的是这个原则是1986年提出来的，距今已经三十多年了，比我年纪都大，所以原有的三阶梯治疗理念也在不断地更新。
曲马多是经典的二阶梯药物，但是在癌痛治疗中的地位也逐渐降低。
原因有三：
第一，由于癌痛的进展往往较快，疼痛程度严重，曲马多的镇痛强度不足以应对缓解严重的癌痛，只有很有限的证据证明了曲马多治疗癌痛的作用，而对于晚期癌症患者处于癌痛状态下还可能伴发严重肝肾功能异常的情况也不适用；
第二，小剂量的强阿片类药物止痛效果明显好于曲马多，同时副作用也没有显示出差异；
第三，不同于强阿片类药物，曲马多是有封顶效应的，同时剂量调整范围很窄。这样就意味着使用曲马多在癌痛治疗中适用人群受限，对于快速加重的癌痛控制不佳，有效治疗时间短，患者就会因为止痛效果不佳而换药，影响到癌痛的持续有效控制。
可待因和布桂嗪
作为二阶梯药物，除了和曲马多具有一样的问题外，可待因的独特之处在于，它需要人体内经过代谢转化为吗啡才能发挥作用，而这种代谢转化的个体差异非常大。
举个例子，同样剂量下，有些患者的疼痛控制不住，有些患者却会表现出对药物的不耐受，不良反应明显。结果就是止痛效果不是很好把握。
换句话说，直接用吗啡不就行了，没必要多一道步骤。布桂嗪也是二阶梯药物，这个药物缺少口服剂型，对于需要长期规律治疗的癌痛患者而言，不利于规范的治疗给药。
地佐辛
20世纪九十年代，地佐辛在美国退市，2009年在中国上市。
地佐辛是一种阿片受体的激动-拮抗药，而在权威的NCCN（美国国立综合癌症网络）成人癌痛治疗指南中明确说到了不建议这类药物用于癌痛治疗，原因是如果患者使用过吗啡等纯激动剂，再使用地佐辛有可能产生戒断症状。
从癌痛的规范治疗原则：首选口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化治疗、关注治疗细节等方面来看。
首先地佐辛没有口服剂型，所以不适合长期治疗；
其次，注射剂适用于爆发痛，但是与吗啡相比，缺乏有效性和经济性；
再次，这类药物不利于按时给药、个体化治疗的时候仅仅适用高呼吸抑制风险的患者，对大多数耐受阿片类治疗且大剂量控制不佳的患者缺乏适用性，同时胃肠道反应比较大，这些特点都制约了地佐辛在癌痛治疗方面的作用。
含阿片类成分的复方止痛药
含阿片类成分的复方止痛药物的组合，一般是一种阿片类药物+对乙酰氨基酚，比如说氨酚羟考酮（羟考酮+对乙酰氨基酚），氨酚待因片（可待因+对乙酰氨基酚）。
在癌痛治疗中，这类药物适用人群也有较大局限。更何况其中对乙酰氨基酚也存在肝脏及肾脏毒性风险，在癌痛治疗时一般每天不建议超过2g，而复方镇痛药中对乙酰氨基酚的单片剂量往往被忽视，药师们怕的就是患者疼痛控制不好，每天多次大剂量服用含阿片类的复方镇痛药物，累计用药超过了对乙酰氨基酚的极量，长期用药造成不良反应甚至严重的肝肾损害。
本文首发于问药师公众号
作者：江苏大学附属武进人民医院 李俊
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