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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！
本期话题：硝酸酯类药物的应用
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 赵树梅
硝酸酯的应用距今已有100多年的历史。早在1847年意大利都灵大学化学家第一次合成硝酸甘油；1863年瑞典实业家诺贝尔以此为主要成分发明了专利炸药；1879年硝酸甘油首次应用于心绞痛的治疗；1988年硝酸酯类相关的NO研究获“诺贝尔生理医学奖”。
至今，硝酸酯已广泛应用于临床，主要用于冠心病、心绞痛的治疗。尽管有着长期且广泛的临床应用，硝酸酯的使用仍存在一些误区。
硝酸酯药物应用
临床实例分析
此前的分享中，我们分析了一例“冠心病、心绞痛”诊断证据不足，而使用了硝酸酯类药物的临床病例。（←点击可查看详情）
再看另一种情况。
女性，85岁；3年前，间断出现走路时胸骨后钝痛，放散至咽部，呈紧缩感，有时伴出汗；停下休息后（或含服硝酸甘油后）5~15分钟好转；间断药物治疗（具体不详）。
入院前1年症状发作增多，2周前症状发作明显频繁，且活动耐力明显下降。既往高血压病、糖尿病史。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。
入院后，仍有心绞痛发作（心电图见图4、图5）；行冠脉造影检查（图6），显示三支血管弥漫性病变，闭塞，狭窄60-95%。
转心外科行CABG术治疗；术后给予标准的冠心病二级预防用药，包括硝酸酯类药物。
（点击可查看大图）
图 患者住院期间，静息状态心电图
图 患者住院期间，症状发作心电图
图 左冠状动脉造影（左图）与右冠状动脉造影（右图）
出院1年后，患者间断在当地医院随访，服用非洛地平缓释片、单硝酸异山梨酯片，皮下注射预混胰岛素；近期2-3个月来，间断出现活动后双面颊的酸胀感，休息几分钟后好转；再次来我院门诊就诊。
患者术后使用硝酸酯是合理的。
患者高龄、三支冠脉弥漫性狭窄、闭塞性病变，虽经CABG术治疗，仍可能存在心肌缺血，应用硝酸酯有助于改善心肌供血和降低心肌耗氧量。
所以需要强调的是：
①冠心病患者硝酸酯必须合用其他改善预后的药物，如阿司匹林、他汀类药物，β受体阻滞剂等，以及积极控制共存的危险因素，如高血压、糖尿病等；
②没有证据支持硝酸酯可以改善慢性稳定性心绞痛患者的预后，长期使用硝酸酯应谨慎斟酌。
以上患者反映了硝酸酯临床应用中广泛存在的问题：一方面，存在滥用的现象，无适应证的患者应用此类药物；另一方面，明确冠心病诊断的患者，单纯依赖硝酸酯的治疗，忽视了其他改善预后的重要药物。
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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