前段时间，我们医疗小组收治了一位84岁的老婆婆，2周前她无明显诱因出现了纳差，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，还偶伴有头晕、头痛、乏力，就诊于当地医院。

化验肾功能：肌酐 168.2 μmol/L，尿酸542.6 μmol/L。

完善彩超结果显示：1、肝外胆管明显扩张、肝内胆管轻度扩张。

螺旋CT平扫（因为肾功能不好，没敢做增强检查）提示：1、肝内外胆管及胆总管扩张 ，2、胆囊术后改变。

MRCP显示：1、肝内、外胆管扩张 ，2、胆囊切除术后改变。

根据这些检查结果，当地医生给老太太使用了“莫沙比利+碳酸氢钠片”治疗，未见明显好转。因为患者肝内外胆管明显扩张，是否是恶性肿瘤无法排除，经联系梁宝松教授后办理转诊手续住在了我们的医疗小组。

入院后我认真询问了老太太的病史，得知老婆婆30年前已做了胆囊切除术， 患冠心病有20多年，同时患有2型糖尿病10年余，平时血糖血压控制尚可。

经过认真检查，我发现老婆婆没有皮肤黄染，没有巩膜（白眼球）黄染，没有肝掌和蜘蛛痣，没有肝脏和脾脏增大。

梳理一下诊断思路，我觉得用胆总管增宽作为突破口比较适合。当患者出现胆管增宽的时候，需要按照胆总管增宽的原因进行思考：首先可以分类为胆总管末端梗阻引起的增宽和代偿性增宽；通常情况下胆管增宽是由于胆管下段不通畅所致，具体的原因包括结石、恶性肿瘤以及炎症狭窄；代偿性增宽常常发生在胆囊切除手术之后。

通常情况下，胆总管扩张，需要考虑胆总管结石，具有典型疼、烧、黄三联征；胆总管末端、胰腺头部、十二指肠乳头以及原发十二指肠癌（乏特氏壶腹周围癌），常常引起无痛性进行性黄疸，也就是我们常说的哑巴黄（没有疼痛症状）；至于炎症狭窄，很难诊断，常常需要借助多种影像学检查，甚至ERCP才能做出诊断。

按照这样的思路，我们对老婆婆的病情做了认真分析。通过化验检查发现：

肝功能转氨酶、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均正常，虽然胆总管增宽，可是并没有胆红素的升高和淤胆酶的升高，同时老人也没有黄疸的体征；

我们的彩超检查同外院检查结果一致；

腹部CT：1、胆总管及肝内外胆管明显扩张；2、胆囊未见显示，建议结合病史；

因为患者彩超及CT均未提示有结石或占位性病变，我们继续完善MRCP检查，结果提示： 胆总管及肝内外胆管明显扩张，最宽处约36mm。胆囊未见明确显示。

我们开始思考该患者胆总管扩张是否是代偿性增宽呢？因为30年前老婆婆已行胆囊切除术，会不会因为胆囊切除出现代偿性扩张呢？然而，胆总管因胆系手术代偿扩张一般不会这么重，而且不应该伴有肝内胆管扩张！我们觉得诊断是遇到了“四不像”！

接着，我们给老人选择了超声胃镜检查，超声胃镜就是一种头端带有超声波发射装置的特殊胃镜，或者利用微型高频超声探头从胃镜活检孔直接插入胃肠道，对着病变发射超声波，在内镜直接观察腔内形态的同时可以通过超声扫描，获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声改变。结果，我们医疗小组的邝胜利博士通过超声胃镜检查，发现在老婆婆的胆总管末端有个中低回声病变，还有胆总管扩张，我们终于找到了胆总管及肝内外胆管扩张的 “元凶”！

病变是找到了，该怎么给它定性呢？是良性还是恶性的？是保守治疗还是手术切除？这真是个问题！

梁宝松教授给我们分析：“作为医生，需要有哲学的思维去看问题，需要全面思考。这个老人，虽然胆总管扩张明显，但是，没有黄疸的症状和体征，一般来讲，结石发生速度最快，其次是恶性肿瘤，如果是这两种病，都应该有黄疸出现；假如胆总管末端低回声是良性肿瘤，可以生长速度非常缓慢，所以才可以出现严重的胆总管扩张而没有症状和体征，当然，胆囊切除的代偿，可能也是促发扩张的原因之一。按照这样的分析，既然是良性病变，也就不需要手术治疗了。”

我们针对老人的一些不适症状给出了恰当的治疗，现在，老婆婆已经出院回家，那团笼罩在她们全家人头顶的疑云终于烟消云散。我也真正体会到了用哲学思维看问题的重要性和梁老师按照诊断思路看病的魅力！

作者：河南省人民医院2019及内科住培医师  周盼

文章首发自 消化道管道工梁宝松教授