病例作者：刘文楠 天津医科大学总医院

主诉及现病史

主诉：间断后背疼痛1年余，心前区疼痛15天，加重2天。

现病史：患者于入院前1年劳累后背痛，伴左肩疼痛、胸闷，休息3-5min后自行缓解，无大汗，无前胸后背撕裂样痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无头晕、头痛、

 黑曚、晕厥、意识障碍，无腹痛、腹泻等症状，患者就诊于天津市第一中心医院，考虑“冠状动脉粥样硬化”，建议改善生活方式，定期复查。患者于入院前15天行走约10分钟后心前区压迫样疼痛，伴有胸闷，服用“丹参滴丸”10分钟后可缓解，无大汗，无左臂放射痛，余症状同前。患者于入院前2天静息时出现心前区压迫样疼痛，程度同前，余症状同前，患者就诊于我院门诊，考虑冠状动脉性心脏病，建议住院治疗。

 诊疗思路及过程

1、鉴别诊断

患者劳累后胸痛逐渐加重，需与以下疾病相鉴别

1）急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，性质更剧烈，持续时间多超过30min，可长达数小时，伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图可见面向梗死部位ST段抬高或压低，心肌坏死标志物增高。

2）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全表现，无血清心肌坏死标志物升高。

3）急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图是Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等。

4）肋间神经痛或肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛，与心绞痛不同。

5）尚需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等鉴别。

2、辅助检查资料

1）Ecg：窦性心律，V4-V6导联ST段上斜形抬高。

2、辅助检查资料

2）UCG：EF 0.63，升主动脉增宽，左房增大。

2、辅助检查资料

3）血液化验指标

生化检验报告:总胆固醇5.24mmol/,甘油三酯1.36mmol/L,高密度脂蛋白0.93mmol/L, 低密度脂蛋白3.84mmol/L

血常规:血小板计数143*10^9/L,血红蛋白 142g/L,红细胞计数4.32*10^12/L,白细胞计数5.05*10^9/L;

心肌标志物：肌酸激酶同工酶4U/L,肌酸激酶54U/L,肌钙蛋白T0.012ng/ml；

肝肾功能、尿常规、便常规+潜血及凝血均正常;游离甲功正常;乙丙梅艾均(-)。

根据患者典型心绞痛症状、危险因素、血液化验及相关辅助检查结果。

诊断

诊断为：

冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高脂血症、高血压病1级（极高危）

治疗方案

入院后予药物治疗：阿司匹林100mg口服QD，替格瑞洛90mg口服BID，雷贝拉唑10mg口服QD，瑞舒伐他汀10mg口服QN，尼可地尔5mg口服TID，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75口服QD。

介入治疗：完善相关检查无造影禁忌症，择期行CAG提示：

CAG示前降支近段次全闭塞，第一对角支开口可见70%狭窄，右冠近中段及远段可见90%狭窄，于前降支近中段病变处植入支架一枚。

患者老年男性，既往高血压、高血脂病史，冠脉造影提示前降支及右冠重度狭窄，双支病变，低密度脂蛋白3.84mmol/L，患者冠脉斑块负荷重，血脂严重异常，为预防心血管事件及控制血脂，予嘱用PCS9i：阿利西尤单抗75mg，皮下Q2w。

随访及患者预后

1. 院外监测心律、心率、血压，再次出现症状及时就诊或通过120急救车转运；

2. 1月后复查肝肾功能、血常规、CK、血脂等，评估血脂控制情况及有无副作用，以决定下一步治疗方案；

3. 拟1月后处理右冠狭窄病变。

临床思辨

心血管疾病（CVD）死亡占居民总死亡原因的40%，该疾病的主要危险因素就包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）异常。自从发现血脂与CVD间的关系，一系列调脂药物如他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂、贝特类烟酸类药物应用于临床，随着指南对CVD患者血脂控制水平的提高，许多病人单用药物无法达到理想的血脂控制水平。

在血脂代谢过程中，肝细胞表面的LDLR结合LDL，LDL进入肝细胞降解，LDLR则返回细胞表面再次结合循环中的LDL颗粒，从而降低血浆LDL-C水平。PCSK9竞争性结合LDLR，阻止LDLR的再循环，降低了肝脏清除LDL-C能力，从而增高血液LDL-C水平，增加CVD风险。

高危/极高危ACSVD人群接受PCSK9i治疗，预计可减少人群心梗、卒中等心血管事件发生，避免CVD引起医疗损失，提到患者和家庭的生活质量。