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富含甘油三酯的脂蛋白中的胆固醇（TRL-C），也称为残余胆固醇，是指血液中除了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）后的胆固醇，包括中等密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇和乳糜微粒等。
开滦研究最新分析显示，高残余胆固醇不仅与心血管病风险增加有关，也与全因死亡风险增加有关，这种风险主要见于心梗和缺血性脑卒中。
12月2日，北京天坛医院孟霞在柳叶刀子刊eClinicalMedicine上发表的一项基于CHANCE-2研究的事后分析发现，在携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型卒中和短暂性脑缺血发作患者中，只有残余胆固醇水平不高的患者才能从替格瑞洛联合阿司匹林的治疗中有额外获益。
在该研究中，残余胆固醇升高定义为≥0.91 mmol/L。
分析显示，在残余胆固醇未升高（<0.91 mmol/L）的患者中，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗者的90天卒中复发风险明显低于接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗者（5.3% vs 7.8%，HR=0.68）。
但在残余胆固醇水平升高的患者中，两种双抗治疗策略对于预防卒中复发无显著差别（8.4% vs 7.3%，HR=1.10）。
当作为连续变量时，随着残余胆固醇水平升高，替格瑞洛联合阿司匹林的额外益处逐渐减少。
在残余胆固醇水平升高和未升高的患者中，两种双抗治疗策略的重度或中度出血事件发生率均相似（均为0.3%）。
作者指出，在携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型卒中和短暂性脑缺血发作患者中，残余胆固醇或可用于区分从替格瑞洛联合阿司匹林治疗中有额外获益的患者，从而指导这些患者的个体化抗血小板治疗。但该研究结果尚需在一项独立的研究中进行验证。
CHANCE-2研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，覆盖全国202个中心，从11 255例患者中最终纳入6412例携带CYP2C19功能丧失等位基因的急性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险短暂性脑缺血发作[ABCD2（年龄、血压、临床特征、短暂性脑缺血发作时间、是否合并糖尿病）评分≥4分]患者，其中位年龄64.8岁（年龄≥40岁），33.8%为女士，98%为汉族。
这些患者均在发病24小时内开始接受治疗，以1:1的比例被随机分为两组，一组接受替格瑞洛（首日180 mg，第2~90天：90 mg，每日2次）和氯吡格雷安慰剂治疗，另一组接受氯吡格雷（首日300 mg，第2~90天：75 mg，每日1次）和替格瑞洛安慰剂治疗。两组同时都接受阿司匹林治疗21天（首日75~300 mg负荷剂量，此后每日75 mg）。
这项新分析从CHANCE-2研究种纳入5890例有完整残余胆固醇资料的患者，其基线中位残余胆固醇水平为0.60 mmol/L，其中77.6%的患者残余胆固醇水平<0.91 mmol/L。
2021年，北京天坛医院王拥军领衔的研究团队在《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表的CHANCE-2研究表明，在携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者中，替格瑞洛联合阿司匹林对于预防90天卒中复发的效果优于氯吡格雷联合阿司匹林。
2022年，该研究结果改写了美国国立卫生研究所临床药物基因组学实施联盟（CPIC）制定的CYP2C19基因型与氯吡格雷治疗指南。
来源：中国循环杂志
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