成人SCAP继发多器官功能障碍的发生频率相对较高，它发生在感染过程的早期，可能涉及多个器官系统，且与CAP的严重程度和死亡率相关。未来，我们有必要进一步研究与器官功能障碍发展相关的机制，提出适当的预防和治疗措施，改善SCAP患者预后。

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。欧洲和北美国家成人CAP的发病率为5~11/（1000人·年），随着年龄增加而逐渐升高。日本报道15~44岁、45~64岁、65~74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%。目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。随着社会人口老龄化的加剧、免疫功能受损现象的增加及抗菌药物耐药率的上升，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率逐渐升高。目前多认为SCAP发病机制与病原菌因素和炎症级联反应有关，最终引起多器官功能损伤。Menéndez等研究发现，对于刚诊断CAP的患者，出现超过2个器官功能障碍的30天死亡率是没有发生器官功能障碍的3倍多（12.4% vs. 3.4%）。本文旨在介绍成人CAP继发多器官功能障碍综合征（MODS）的临床特征、病理生理机制，从而提高临床工作者的警惕性。

SCAP的诊断标准

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg，需要积极的液体复苏。

临床特征

脓毒血症

严重的脓毒血症是CAP的并发症之一。Montull等研究显示，37.6%的CAP住院患者在入院时已发生严重脓毒症。对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（quick SOFA）评分较基线上升≥2分，可诊断为脓毒症，SOFA评分标准包括PaO₂/FiO₂、血小板、胆红素、心血管系统、GCS评分、肌酐和尿量。临床上也可以使用床旁快速SOFA（qSOFA）标准（呼吸频率≥22次/min、意识改变、收缩压≤100 mmHg）识别重症患者，如果符合qSOFA标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒症休克是在脓毒症的基础上出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，以及血乳酸水平>2 mmol/L。Montull等的研究证明，高龄、酒精滥用、合并肾脏病和慢阻肺（COPD）的CAP患者更易继发脓毒血症，而抗生素的使用是保护性因素。

呼吸系统

CAP是导致急性呼吸衰竭（ARF）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最常见的原因之一，因为不同病原体会对肺实质造成直接损伤。许多CAP疾病严重程度评分包括呼吸急促、多肺叶浸润和氧合不良，这是肺功能障碍的标志。SCAP继发呼吸衰竭的机制有两方面：一方面，肺泡炎导致严重的通气血流比例失调和肺弥散功能障碍；另一方面，不受控制的全身炎症反应可能导致严重脓毒血症的进展。低通气和肺内分流在呼吸衰竭的发展过程中也有一定作用。

循环系统

一份包括25项研究的荟萃分析报告了肺炎30天内急性心脏事件的发生率，其中心力衰竭发生率为14%（7%～33%），心律失常为5%（1%～11%），急性冠脉综合征（ACS）为5%（1%～11%）。危险人群包括高龄、已经存在的充血性心力衰竭和重症肺炎患者。大部分研究显示心血管事件在住院的前30天发生频率很高，随着时间的推移，风险逐渐降低。SCAP患者发生心功能障碍的机制包括宿主因素和病原体因素。首先，SCAP会导致活跃的全身性炎症反应，促进血小板聚集，这是引发ACS和脑血管综合征的触发事件。内皮损伤进一步促进血小板聚集和血栓形成。TNF-α和IL-6、ET-1和NO等细胞因子可直接抑制心肌收缩。所有这些因素均有助于增加心肌耗氧量，减少氧供及增加斑块破裂的可能性。有文献报道SCAP继发心脏功能障碍尤其多见于肺炎链球菌感染，Reyes等建立了一种SCAP的灵长类动物模型，发现肺炎链球菌能够在重症肺炎中侵入心肌，并通过直接的细胞毒性作用（坏死和凋亡）诱导心肌瘢痕，导致心肌细胞死亡。Shenoy等发现肺炎链球菌可以通过气溶素依赖的方式快速杀死心肌巨噬细胞，导致心肌损伤和功能障碍。

泌尿系统

急性肾损伤（AKI）是CAP常见的严重并发症，18%～34%的CAP患者会发生AKI。在CAP患者中，未合并AKI患者的30天死亡率为6.0%，继发AKI的患者为15.4%，而肾衰竭患者的死亡率更高（43.3%）。肺炎肾损伤是多因素作用的结果，可能与低血容量或心动过速引起的血流动力学不稳定有关。细菌内毒素的释放、使用肾毒性药物（如ACEI、ARB、利尿剂）也会导致肾损伤。

神经系统

肺炎严重程度指数（PSI）评分和CURB-65评分均将意识障碍作为诊断SCAP的标准之一。大脑是CAP容易累及的器官，特别是老年患者或既往有神经血管疾病、慢性退行性疾病、慢性神经肌肉疾病等神经系统疾病患者。对CAP患者，功能和精神状态的初步评估是评估疾病严重程度的基础。一项观察性研究证实，感染还会加速痴呆的发生，解释这种关联的一种潜在机制可能是体循环或大脑中的持续炎症反应，或由于先天免疫反应激活所致。

血液系统

IDSA/ATS指南诊断SCAP的次要标准之一是白细胞计数<4000 /mm³和血小板计数<100000 /mm³。骨髓抑制使CAP患者感染多重耐药病原体的风险增加。一项多中心观察性研究得出结论，SCAP患者的ICU病死率随着初始血小板计数的降低而逐渐升高。尽管患病率较低，血小板计数≤50×10⁹/L仍可作为SCAP患者死亡率增加的独立预测因子。Mirsaeidi等的一项回顾性队列研究显示，血小板计数增加和住院时间延长以及30天死亡率增加也具有相关性。血小板是重要的炎性细胞，其具有趋化作用，同时能释放大量的促炎性分子。在CAP患者中，炎症细胞因子水平与疾病严重程度有关。除了血小板诱导全身炎症这一机制，另一种可能的机制是血小板能够诱导血栓形成。

来源：重症肺言 作者：熊雅俊 许爱国