李某，女性，27岁，身高160 cm，体重50 kg。

左侧头部反复疼痛3个月，加重2天。

患者于3个月前开始出现头痛，每次头痛发作前先无明显诱因出现眼花，视物模糊，自感眼前有多条亮线波动，持续10～15分钟，偶伴有口唇及舌尖麻木感，数分钟后出现头痛，以左侧额颞部“跳痛”为主，偶为双侧头痛，伴有畏光、恶心、呕吐，活动后头痛加重，难以从事正常工作，睡眠后头痛症状可缓解或减轻。

头痛症状3个月内发作9次，发作过程相似，每次发作持续4～5小时，近3次发作时，睡眠受影响，自行口服复方氨酚烷胺片（每片含对乙酰氨基酚250 mg，咖啡因15 mg）1片或布洛芬缓释胶囊（每粒含布洛芬300 mg）1粒后可缓解。

就诊前2日，头痛再次发作，服用上述药物头痛略减轻，但不缓解，为求进一步诊治就诊。系统体格检查无阳性体征，临床医师诊断为：先兆偏头痛。

既往体健，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无食物、药物过敏史，母亲有偏头痛病史。

分析  目前，偏头痛急性期的治疗药物主要包括非特异性镇痛药（NSAID和阿片类药物）与特异性治疗药物（曲普坦类和麦角碱类），针对患者的药物选择应根据头痛程度、伴随症状及既往用药情况等综合考虑，采用分层选用法进行个体化给药。

首先应判断李某的头痛程度，李某头痛发作时影响日常生活（难以从事工作），其头痛程度应为中至重度，选药原则为：首选药物应为特异性治疗药物，如果既往发作时应用NSAID反应良好，则仍可选择NSAID；虽然李某最初头痛发作时应用布洛芬（300 mg）和对乙酰氨基酚（250 mg）与咖啡因（15 mg）可缓解，但此次发作应用上述药物只能减轻疼痛而不能完全缓解，考虑其进一步加重，对这两种药物治疗反应不佳，而其他NSAID尚有阿司匹林、萘普生、双氯芬酸等，虽然都对偏头痛有明确疗效，但不同的NASID之间在偏头痛治疗方面的差异尚无定论，故此时其他的NSAID也不应列为首选药物；综合考虑，对李某的药物选择应首先考虑特异性治疗药物，即曲普坦类药物和麦角碱类药物。

从疗效上考虑，研究表明曲普坦类药物对头痛的2小时缓解率要明显高于麦角碱类药物，且曲普坦类药物能使头痛伴随的恶心、呕吐、畏光、畏声等症状得到改善，而麦角碱类对这些伴随症状的缓解不佳；从安全性上考虑，麦角碱类药物不良反应较多，严重者可导致急性心肌缺血、腹膜后纤维化及周围血管剧烈收缩甚至发生坏疽，即使小剂量也可以迅速导致药物过度使用性头痛（MOH），严重限制了其应用，故虽然其与曲普坦类相比具有头痛复发率低的优势，但不推荐常规应用；而曲普坦类药物的耐受性一般良好，不良反应较轻（如恶心、呕吐、疲倦等），缺点是半衰期短，偏头痛复发率较高，但这一缺点可通过再次用药解决，重复应用一种曲普坦类药物对首次有效的偏头痛仍然可缓解。综合考虑，对李某应推荐其服用曲普坦类药物。

曲普坦类药物有多种剂型，如口服剂型、注射剂、喷鼻剂等，如果呕吐出现较早，应首选非胃肠道给药（如皮下注射、喷鼻等），如果呕吐伴随头痛在先兆症状后逐渐加重，则可考虑口服给药。经询问，李某的呕吐多于偏头痛进展时发生，且口服给药便捷，易于患者接受，故推荐其口服曲普坦类药物，经与李某沟通，为其选择了苯甲酸利扎曲普坦片对症治疗。

分析  总体而言，偏头痛的治疗应包括患者教育、非药物手段干预和药物治疗三方面。药物治疗的目的是缓解发作期的痛苦，而患者教育和非药物手段干预是预防偏头痛发作及缓解疼痛的必要方式。为减少李某偏头痛发作，应从以下三方面对其进行具体指导。

（1）患者教育：

①偏头痛虽然可引起诸多不适，但其是一个良性疾病，可以通过药物、非药物等各种方式减少其发作、减轻其疼痛；

②考虑到此次偏头痛的发作及其加剧可能与食用巧克力有关，建议今后尽量避免食用巧克力；

③规律生活、适当运动可在一定程度上减少偏头痛发作频率；

④建议建立头痛日记，可帮助寻找偏头痛发作的其他诱因、发作特点等，以利于使偏头痛更好地得到控制（提供头痛日记样表，见附表）。

（2）非药物手段干预：头痛发作时可通过冷敷、轻揉等方式使头痛减轻，也可通过中医治疗（针灸、推拿）、生物反馈治疗和认知行为治疗等方式，但建议到正规医疗机构进行，其效果也因人而异。

（3）药物治疗：利扎曲普坦为第二代曲普坦类药物，对5-HT1B和5-HT1D具有高度的亲和力，对其他5-HT1和5-HT7受体亲和力较低，对5-HT2、5-HT3、肾上腺素、DA、组胺、胆碱或苯二氮䓬受体无明显活性，因此一般耐受性较好。苯甲酸利扎曲普坦片口服吸收完全，生物利用度约为45%，血药浓度达峰时间1～1.5小时，食物对其生物利用度没有明显的影响，但可使达峰时间延迟1小时，血浆半衰期（t_1/2）为2～3小时，女性平均达峰浓度比男性约高11%。多剂量给药不发生蓄积效应。应用利扎曲普坦2小时头痛缓解率为60%～77%，24～48小时内头痛复发率为35%～47%。应就该药告知李某如下事项：

①推荐5 mg（1片）口服，应于偏头痛发作期越早服用越好。

②进食可能推迟药物发挥最大药效的时间，不建议服药同时进食。

③如果首次用药后2小时内偏头痛无缓解，请咨询医师或药师进行药物调整。

④如果首次用药后偏头痛缓解，但再次复发，则可再次应用该药，但每次用药的时间间隔至少为2小时，一日最高剂量不得超过30mg。

⑤如用药后立即出现呕吐，则影响药物疗效发挥，应咨询医师或药师考虑更换给药方式。

⑥如用药后出现口干、乏力、倦怠等，一般可自行缓解；如出现其他不适，可咨询医师或药师。

⑦在用药24小时内不可同时服用含有麦角胺或麦角胺类药物（如双氢麦角胺、美西麦角）。

⑧每个月应用该药缓解偏头痛发作不应超过10天，如每个月需用药＞10天，或头痛无法有效缓解时应再次就诊。

⑨因利扎曲普坦可与多种药物发生相互作用，如就诊，请详细告知经治医师或药师当前服药情况。

附表：

来源：人卫药学