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毛霉病的治疗首先要积极处理基础疾病，包括控制血糖、纠正酸中毒、提高粒细胞水平、尽可能减少或停用糖皮质激素或免疫抑制剂药物、停用去铁胺等。

毛霉病治疗的重要原则是在条件允许的情况下及早进行外科治疗，包括局部清创、感染组织或脏器的切除。

毛霉病的系统性抗真菌药物治疗也是十分必要的，可选药物包括两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑等。

1.两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐：传统两性霉素B制剂是两性霉素B脱氧胆酸盐（amphotericin B deoxycholate，AmBD），但因其不良反应大，耐受性差，在毛霉病治疗国际指南中较少推荐。脂质制剂改善了耐受性问题，是毛霉病治疗的优先选择。两性霉素B脂质制剂包括脂质体（liposomal amphotericin B，L-AmB）、脂质复合物（amphotericin B lipid complex，ABLC）和胶状分散体（amphotericin B colloidal dispersion，ABCD，即胆固醇硫酸酯）3种制剂，目前中国大陆地区已上市的有L-AmB和ABCD。但不同的脂类制剂其药动学和药效学具有较大差异，两性霉素B不同制剂的特点比较见表3。

国外指南针对国外两性霉素B脂质制剂推荐剂量为L-AmB 3~5 mg‧kg^-1‧d^-1；ABCD 3~4 mg‧kg^-1‧d^-1，治疗无效时可增加至6 mg‧kg^-1‧d^-1。我国国产两性霉素B脂质制剂与国外制剂存在一定差异，用药剂量以说明书为准，用药早期可选用较低剂量，同时密切监测不良反应。对于重症毛霉病患者，剂量递增给药方案可能增加预后不良的风险，2019年国际毛霉病指南建议在使用L-AmB或ABLC时直接使用目标剂量以使患者尽快获益。

AmBD对毛霉病治疗疗效肯定，但由于其不良反应限制了其应用。免疫功能正常或没有严重基础疾病、肾功能正常的毛霉病患者，尤其是皮肤毛霉病患者可以选用。推荐剂量为0.5~0.7 mg‧kg^-1‧d^-1，成人一日剂量不超过1 mg‧kg^-1‧d^-1。

AmBD不良反应主要有：急性输液反应（寒战、发热等）、低血钾、肾损害、心律失常和白细胞减少等。两性霉素B脂质制剂同样存在类似不良反应，其发生率低于AmBD。ABCD应用的前3天应特别关注输液反应。两性霉素B治疗出现的以上不良反应多为可逆性，及时停药后可以恢复，治疗时注意监测。

2.艾沙康唑：艾沙康唑有静脉制剂和口服制剂。临床上使用前体药物硫酸艾沙康唑，进入人体后可在酯酶的作用下转化为艾沙康唑。口服药物的生物利用度高，不受进食的影响。艾沙康唑通常不需进行血药浓度监测。

艾沙康唑静脉制剂或口服制剂治疗毛霉病，其治疗疗效与两性霉素B类似。我国已经批准艾沙康唑口服制剂用于治疗毛霉病。患者已经存在肾功能不全时更推荐艾沙康唑作为首选药物。艾沙康唑剂量为第1~2天，200 mg，每日3次；第3天及以后，200 mg，每日1次。尽管存在肝损伤报道，但发生率不高于其他唑类药物。临床使用时注意其使用禁忌证和药物之间的相互作用。对艾沙康唑过敏者禁用。艾沙康唑可缩短Q-T间期，家族性Q-T间期缩短者应禁用。艾沙康唑通过肝脏细胞色素P450酶的同工酶CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂或诱导剂联合应用时会影响艾沙康唑血药浓度，需要注意相互作用风险。

3.泊沙康唑：泊沙康唑有静脉制剂和口服制剂。口服制剂包括口服混悬液和肠溶片。口服混悬液的生物利用度个体差异较大，受食物、胃内pH值和胃肠动力情况等影响。肠溶片则有更高和更加稳定的生物利用度，在治疗毛霉病时优于口服混悬液。口服泊沙康唑治疗时应进行泊沙康唑血药谷浓度监测，口服混悬液建议首次血药谷浓度监测的采血时间为用药后第7天。

泊沙康唑静脉制剂或肠溶片也可以用于已经存在肾功能不全的毛霉病患者。泊沙康唑静脉制剂和肠溶片剂量为第1天，300 mg，每日2次；第2天及以后，300 mg，每日1次。也可选用泊沙康唑口服混悬液，200 mg，每日4次或400 mg，每日2次，需与餐同服。临床使用时注意其使用禁忌证和药物之间的相互作用。泊沙康唑可有过敏、肝损伤、心律失常和Q-T间期延长的不良反应，但相对少见。已知对泊沙康唑过敏者禁用，既往有心律失常尤其是QT间期延长或心功能衰竭者慎用。泊沙康唑是肝脏细胞色素P450酶的同工酶CYP3A4的强效抑制剂，可增加通过CYP3A4酶代谢药物的血药浓度，需要注意相互作用风险。

4.联合治疗：毛霉病的联合治疗可以选择两性霉素B（脱氧胆酸盐或脂质制剂）与唑类药物（艾沙康唑或泊沙康唑）。

首选治疗时，一般选择单药治疗。但近期小样本临床研究中显示对于造血干细胞移植者，两性霉素B脂质制剂联合艾沙康唑或泊沙康唑比单用两性霉素B脂质制剂治疗失败率更低。

首选药物疗效不佳或不能耐受时需要更换药物，开展挽救治疗。

若首选治疗为两性霉素B脂质制剂或AmBD，疗效不佳或出现肾损害等严重或无法逆转副作用时，换用艾沙康唑静脉制剂、泊沙康唑静脉制剂或肠溶片或口服混悬液。

若首选治疗为艾沙康唑或泊沙康唑，疗效不佳或出现严重或无法逆转副作用时，可换用两性霉素B脂质制剂或AmBD。

若首选治疗为AmBD，出现严重或无法逆转副作用时，可换用两性霉素B脂质制剂、艾沙康唑或泊沙康唑。

毛霉病初始治疗有效，患者病情稳定后可采用序贯治疗（降阶梯治疗），序贯治疗可将静脉制剂转换为口服制剂，口服制剂选择艾沙康唑或泊沙康唑肠溶片，也可以选择泊沙康唑口服混悬液。

1.中枢神经系统毛霉病：鼻-眶-脑毛霉病出现脑部累及，或者播散性毛霉病累及中枢神经系统时，两性霉素B脂质制剂为首选药物，选用较高剂量疗效更好。艾沙康唑和AmBD也可以用于中枢神经系统毛霉病。对于危重病例，可以采用联合用药，两性霉素B脂质制剂联合艾沙康唑。

2.肺毛霉病：在充分系统抗真菌药物治疗基础上，对于系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受的患者，有经支气管镜肺空洞腔内注射L-AmB治疗成功的案例。肺毛霉病支气管病灶可通过支气管镜清除，联合AmBD局部应用。毛霉易于破坏血管，局部治疗要慎重选择，谨防大出血。

3.肾脏毛霉病：原发肾脏毛霉病建议应用AmBD联合手术治疗。艾沙康唑肾脏浓度高，也可以应用。

4.皮肤毛霉病：系统抗真菌治疗同时可以辅助局部AmBD皮损处湿敷或局部注射。

节选自《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》