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遇到高血栓负荷的STEMI患者，如何有效开通闭塞冠脉，减少慢血流及无复流的发生？血栓抽吸，怎么做效果更好？直接还是延迟支架置入？哪些药物能帮助改善心肌灌注？
本专题我们一次说个清楚。
作者：中国医学科学院阜外医院深圳医院 刘强 左辉华
1.高血栓负荷会带来哪些影响？
急诊冠脉介入治疗是STEMI患者开通闭塞血管的有效治疗方法。斑块破裂继发血栓形成是STEMI患者的主要发病机制。
但是，部分STEMI患者闭塞冠脉存在高血栓负荷现象，这些患者介入术后慢血流及无复流的发生率相对高。有研究显示，STEMI患者经冠脉造影证实的慢血流及无复流发生率高达10%~20%，而采取治疗措施之后，远端栓塞的发生率为9%~15%。这会降低心肌水平的血流灌注，进一步导致所挽救的存活心肌减少，影响患者预后。
高血栓负荷还可能会影响支架贴壁效果，降低支架金属梁与血管内皮接触面的药物有效释放浓度，并可能增加介入治疗后30 天内的支架内血栓形成风险，影响急诊冠脉介入治疗的效果。
因此，我们在进行STEMI患者的急诊介入治疗时需警惕高血栓负荷现象，尤其对于就诊时间晚，错过了最佳急诊冠脉介入时机的患者，以及冠脉造影发现局部血栓负荷重，冠状动脉近段急性闭塞和罪犯血管较粗大等情况。
2.哪些情况是高血栓负荷？
国外有TIMI血栓积分的评定方法，其规定如下：
0 分：无血栓；
1 分：模糊的血栓影；
2 分：确定的血栓影像，长度小于血管内径的 1/2；
3 分：确定的血栓，长度为 1/2 到2倍血管内径之间；
4 分：确定的血栓长度大于 2 倍血管内径；
5 分：血管堵塞无法评估血栓。
血栓评分4分及以上被认为是高血栓负荷。
3.常用处理措施包括哪些？
在高血栓负荷的STEMI患者的介入治疗中，如何有效开通闭塞冠脉，减少慢血流及无复流的发生是介入专家们经常讨论、重点关注的方面。
目前常用的处理措施是尽量的血栓清除，辅助冠脉局部的抗栓、扩管或溶栓治疗后根据当时的血栓清除效果，TIMI血流恢复情况及病变特点，患者的血流动力学状态，综合考虑是否直接置入或延迟支架置入。如存在血流动力学不稳定情况，宜尽早置入IABP辅助；IABP的置入能增加冠脉灌注，减轻心脏负荷，有助于增强机体自身清除血栓的能力。
下一讲预告：血栓抽吸，怎么做效果更好？
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