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房颤是临床上最常见的心律失常之一。许多心脏病发展到一定程度都有出现房颤的可能。本文主要阐述房颤的症状、心电图及管理。
房颤最常见症状是心悸，也可以称之为心慌，感觉心跳很快，或者心脏乱跳。
房颤还会让人觉得无力、疲乏、气短。心脏的泵血功能由心房和心室共同承担，房颤时，心房处于蠕动状态，失去了辅助性的泵血功能，整个心脏的泵血功能全心室来完成，引起心脏泵血减少导致的症状。
有些人房颤时感觉头部昏昏沉沉，一种不清醒感；或者头晕，同时伴有视力下降、视物欠清。这是因为房颤时，心房失去了泵血功能，心脏泵血减少，头部供血跟着减少，引起脑部缺血的结果。
有些人会突然觉得眼前发黑，在那一瞬间什么都看不到了，几秒之后又恢复了正常，可以形象地称之为黑矇；也有些人黑矇的表现不是眼前发黑，而是发亮，眼前有片强光闪烁，什么也看不清，几秒钟后恢复。
甚至也有些人会突然之间失去了意识，倒了下去，几秒钟、几十秒钟或几分钟后清醒，这就是晕厥。
有些房颤发作时，患者会感到胸闷，觉得胸部被箍得紧紧的，或者被压了一块大石头；严重的会感觉到胸部疼痛。房颤发作时如果伴有典型的胸痛，且持续时间较长，这个要高度怀疑本身就合并有冠心病或心肌梗死。
有一部分人一发作房颤，很快就想要上厕所。这是因为房颤发作时，心房失去泵血功能，心房内压力升高，分泌了一种激素，叫房钠肽及脑钠肽，这些激素具有利尿的作用，使人想上厕所。这是一个容易被医生和患者双方都忽视的症状！
一些人一发作房颤就表现为心衰，难以平卧、夜间气喘被迫坐起、夜间咳嗽、被迫坐起咳嗽、双脚水肿。房颤是诱发心衰的最常见诱因之一，一些原本稳定的心功能不全的病人突然出现心衰的症状常常是由房颤突然发作引起，但因心衰住院的时候，医生和病人都更有可能把重点放在了心衰上而忽视了房颤。
房颤容易在心房形成血栓，血栓脱落容易形成脑梗，或者其他部位栓塞。有一些房颤病人首发症状就是脑梗死。这是房颤最重要的危害，一定要高度重视！
也有很多人发作房颤却一点症状都没有，后者占了房颤病人的1/4左右，并不少见。但这并不表示，房颤的危害不存在，恰相反，因为没有症状而忽略了对房颤的检查和治疗，常会引起严重的后果。
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房颤合并其他心律失常心电图！
心房颤动，其心电图最主要特点是P波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等的f波。心房颤动在合并其他心律失常时，因P波消失，故对那些依P波的情况及P波与QRS波群的关系来辨别的心电图，诊断有时变得比较困难。以下主要针对该部分心电图做一讨论。
临床上，室内差异性传导除见于（发生较早的）房性期前收缩外，也常见于心房颤动心电图中。相近下传心室的两次激动，后一次激动可因遭遇前一次激动的不应期而发生室内差异性传导。此“提前出现”且宽大畸形的QRS有时难与室性早搏鉴别（图7-1、2），两者鉴别参见表7-1。
房颤中的交界性逸博
在窦性心律的情况下，交界性逸搏是依形态呈室上性的QRS波群在长间歇后出现，及其前P波来诊断。而在房颤时这些特征都不存在了：心电图中P波消失了，RR间期忽长忽短。长RR间期后可以有交界性逸搏出现，但长RR间期后的QRS波群亦可能是房颤f波下传的。因此在伴有长 RR 间期的房颤心电图中，如何识别交界性逸搏，成了困扰人们的一个话题。
房颤时，心电图如果同时存有以下两种情况，交界性逸搏的可能性将大大增加：
①长RR后的QRS形态呈室上性但与其他QRS形态略有差异（图7-6）；
②连续出现长RR间期（1.0～1.5s）且RR间距相等（图7-7）。后者可考虑为交界性逸搏心律。
房颤中的室性逸博
房颤伴室性逸博心电图上很少见。其心电图表现为在长RR间期后出现宽大畸形的QRS波群，逸博间期一般＞1.50s（即频率＜40次/分）。房颤伴室性逸博有时需要与房颤伴4相束支阻滞相鉴别。
合并一度房室传导阻滞
房颤时f波大小不等且频率快速，多在交界区产生隐匿性房室传导，对下一次激动的下传产生影响，故f-R间期不固定且无正常高限。因此，心电图对房颤合并一度房室传导阻滞无法作出诊断。
合并二度房室传导阻滞
房颤时RR间期忽长忽短，RR间期如果过长，其间是否存在心室漏搏即房颤合并二度房室传导阻滞，这是困扰人们的另一个话题。
窦性心律中二度房室传导阻滞的诊断是依据部分P波后无下传的QRS波群。而在房颤时P波被f波取代，f波因频率太快，受生理不应期影响多数不能下传心室。因此心房颤动时，心电图失去了二度房室阻滞的诊断依据。只是在出现“过长的”RR间期时，主观的考虑其中可能存在心室漏搏即房颤合并二度房室阻滞。
合并三度房室传导阻滞
心电图对房颤合并三度房室传导阻滞的诊断是较为确定的。此时所有的f波均不能下传心室，心室由阻滞区下方潜在起搏点激动和控制。
心电图表现为：在f波清晰的心房颤动中，心室率缓慢而节律匀齐。心室激动呈交界性逸搏心律或室性逸搏心律。前者QRS波群形态呈室上性，频率一般在40～60次/分之间（图7-8）；后者QRS波群宽大畸形，频率在20～40次/分之间。
心房颤动伴交界性期前收缩及交界性心动过速
但多因无P波帮助，故常常难以鉴别。除非提前的QRS波群同时有轻微的形态差异。
心房颤动伴束支阻滞
房颤伴束支阻滞，在房颤心室率不快且 QRS形态呈典型束支阻滞图形改变时，心电图不难鉴别。在房颤伴快速心室率时，若同时合并束支阻滞，心电图则表现呈宽QRS心动过速。
心房颤动伴预激综合征
心房颤动伴预激综合征又称预激综合征合并心房颤动，心电图多表现为频率快速且节律不齐的宽QRS心动过速，需要注意与室性心动过速鉴别。
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房颤如何管理，这些要点总结好了！
《2020年欧洲心脏病学会房颤管理指南》指出，房颤综合管理适合所有房颤患者（ⅡaB级），需要建立一个统一的患者个体化照护路径，并提出了简易的实施路径——房颤优化护理（ABC）方案。
“A”是抗凝和卒中预防（Anticoagulation and Avoid stroke）。
“B”是更好的症状管理（Better symptom management），包括：
①评估症状、生活质量（QoL）和患者的偏好；
②优化心率控制；
③考虑一种控制节律的策略（同步电复律、抗心律失常药物、经皮导管或外科消融）。
“C”是优化合并症和心血管危险因素管理（Cardiovascular and Comorbidity optimization）。
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应用抗心律失常药物，尤其是胺碘酮，晕厥、跌倒导致的损伤发生率较高。
地高辛可能有助于控制心率，但因增加死亡风险而应用受限。
在应用地高辛时，要确保血清地高辛浓度＜1.2 ng/ml。
CABANA研究中，导管消融术的益处主要来源于65岁以下的患者。在＞75岁的患者中，导管消融组患者主要终点较高，但无统计学意义。
出血风险评分高的患者，并非抗凝的禁忌证，因为出血风险高的患者，卒中风险也高。但要全面评估可调节的出血危险因素，并予以纠正。
对于需要接受双联抗血小板治疗和口服抗凝药的患者，双联抗血小板治疗疗程应尽可能缩短。
对于放冠脉支架的患者，目前建议用新型口服抗凝药+氯吡格雷，在恰当的情况下尽早停用氯吡格雷。
高龄房颤患者的卒中、出血、死亡风险都高于相对年轻的患者。
预防卒中是房颤管理的关键，新型抗凝药相对于华法林有优势。
大规模随机对照研究表明，有跌倒史或跌倒风险，并不会削弱新型抗凝药相对于华法林在疗效和安全性方面的优势。
物理治疗师可帮助找出避免跌倒的方法，加强力量训练和平衡很关键。
为了降低卒中风险，要避免抗凝药物应用不足。药剂师有助于评估药物之间的相互作用和确定恰当的用量。
表 高龄非瓣膜性房颤患者中新型口服抗凝药的剂量调整策略
对于不能耐受口服抗凝药的患者，左心耳封堵是新型口服抗凝药的一种替代选择。
SPRINT研究发现，强化降压与发生房颤的风险降低26%相关。
作者指出，高龄房颤患者中卒中一级预防措施的依从率较低，因此医患共同制定治疗决策非常重要。
明确治疗目标、确定什么更重要，是选择符合患者需求的合理治疗策略的关键，包括讨论不良反应、出血风险，将风险/获益比缩小。
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研究结果显示，相对于NOAC，LAA封堵可能是一个更合适的进行房颤患者卒中预防的选择。
具体内容详见：
开放时间：2022年12月7日
开放时间：2022年12月9日
开放时间：2022年12月12日
利伐沙班在风湿性心脏病相关心房颤动中的应用——INVICTUS研究
不同心血管病风险者的“坏胆固醇”（LDL-C）治疗目标一样吗？
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