近年来随着人们对健康体检的重视及超声技术的普及，甲状腺结节的检出率有上升趋势，而甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病，以女性和老年人多见，一般人群中通过触诊的检出率为3％～7％，借助高分辨率B超的检出率为20％～76％。多数甲状腺结节患者没有临床症状，当合并甲状腺功能异常时可出现相应临床表现，部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸或吞咽困难等压迫症状。

虽然甲状腺结节的患病率很高，但大多数并不需要手术治疗。仅三种情况需要手术治疗：一种是结节被怀疑是恶性时，另外两种情况，虽然结节并无恶性征象，但结节体积较大出现压迫症状，或伴随功能异常等情况，也需要手术治疗。因此，对良恶性甲状腺结节进行鉴别十分重要。

实际上多数甲状腺结节为良性，仅有5％～15％为恶性，即甲状腺癌。而在甲状腺癌中，绝大多数为分化型甲状腺癌 （DTC）。目前高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，推荐对已知或怀疑有甲状腺结节的所有患者行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。如在超声中发现有实性低回声结节、边缘不规则、微钙化、纵横比大于1、组织延伸超出钙化边缘、甲状腺外延伸及颈部淋巴结异常等征象提示恶性结节可能性大。甲状腺细针抽吸活检（FNA）是术前评估甲状腺结节良恶性灵敏度和特异度最高的方法，对于最大径≥1cm、超声高度或中度怀疑恶性的甲状腺结节可考虑行FNA进一步明确。 

01

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗，当出现下述情况时，可考虑手术治疗：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。对于复发、引起压迫症状或影响美观的囊性结节也可以考虑手术治疗。

良性甲状腺结节需要定期进行超声监测，在监测过程中，如超声检查提示结节显著生长（至少在2个切面增长20%且至少增加2mm或体积增加超过50%）或出现新的可疑恶性超声特征或因结节引发症状，需要考虑进行FNA明确结节是否为恶性，根据随访结果，决定是否需要手术治疗。

02

作为一种实体肿瘤，肿瘤直径1cm以上的DTC患者，首选手术治疗。但是，对于DTC中的特殊亚型，肿瘤最大直径≤1cm的甲状腺微小乳头状癌（PTMC），并非一定推荐手术。2014年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC。对于有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈部淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；⑤病理学高危亚型；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3 mm）。对于癌灶直径≥6 mm、多灶癌，尤其双侧癌、患者心理负担大，要求手术及TSH 水平持续高于正常为手术的相对适应证。对于低危PTMC患者可考虑密切观察，如密切观察过程中出现肿瘤直径增大超过3mm、发现临床淋巴结转移或患者改变意愿，要求手术则应考虑手术治疗。

03

DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。应根据病灶临床特性及危险评估合理选用术式。目前不推荐消融技术作为治疗PTMC的常规手段。DTC术后应采用TSH抑制治疗，一方面来补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。

良性甲状腺结节的手术原则为在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式，术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。在手术治疗后如发生甲减，应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。良性甲状腺结节术后不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。

最后做个总结，如果发现甲状腺结节无须过于紧张，大多数甲状腺结节并不需要手术治疗，如怀疑为恶性结节，或结节虽无恶性征象，但出现压迫症状，或伴随功能异常等情况，则需考虑行手术治疗，建议这部分患者可进一步就诊外科门诊完善手术相关评估。