作为一个感染病科医生，诊治疑难杂症是我们的日常。每搞定一个疑难患者，都会让我们收获由衷的成就感；而若是病人迟迟得不到确诊，不管是在吃饭还是走路，随时都可能会不由自主地琢磨起来。

周五下午查房，好几个拖了很久的疑难杂症都确诊了，感觉满天的乌云都散了，心里一下子轻松了很多。我盘算着周末可以把最近几个相似的病例总结下，还可以陪陪家人——说来惭愧，我已经很久没有和家里人一起过周末了。

“叮~叮咚~”，电话铃响了，是浙江的刘医生，他在我的感染论坛里一直很活跃。

“胡教授吗？江湖求救！我这边有个发热肺炎的患者，搞了很久也没好转，还加重了，今天肺组织病理刚出来但也没什么提示。我把资料发您，您看能不能来会诊下？”

“哦……行啊。明天还是后天？”

“太好了！病人有点重，您看，那个，今天行吗？”

“今天？！”看看手机，显示时间是下午五点半。

“胡教授，这人最近还发了一身的皮疹，越来越复杂了，不然也不会请您出马。”

“好吧。”虽然隔着电话，但是感觉刘医生都快要跳出来卖萌了，我赶紧答应了下来。

买了最近的一班高铁，路上正好看看刘医生发来的病史：病人老陈是个浙江人，61岁，一年前退休。一个月前开始咳嗽咳痰高烧，炎症指标很高，胸部CT发现大片的炎症。最初刘医生考虑普通的肺炎，但是用了抗细菌和抗病毒的药物都没有效果，老陈四肢还发出了环形的红斑疹。刘医生给他将抗菌药物升级到顶级的“美罗培南”，仍然不奏效，复查胸部CT病灶还加重了。刘医生又给安排了支气管镜检查，想通过肺泡灌洗和肺组织活检寻找病原学和病理学的线索，虽然在病灶处管腔里看到了很多脓性分泌物，但遗憾的是，今天下午出来的肺组织病理学结果没有特别的提示，而病原学结果还需要等好几天。

该用的招儿都用上了，眼看着病人发烧一天比一天高，咳嗽咳得喘不过气来，一直在论坛上关注我们科疑难病例的刘医生就想到了找我会诊。

咳嗽、咳痰、发热、皮疹、肺部炎性病灶，常用抗菌药物无效……千头万绪，纷繁复杂，究竟是个什么病，能将这些散落的点给串起来呢？

出于一名感染病科医生的经验和直觉，我觉得突破口可能还是在支气管镜所取标本的微生物学检查。

到了刘医生所在的医院，已经是晚上九点多了，刘医生和组里的医护人员都在病房办公室一边讨论病史一边等我。来不及客套，我们直接开始说病情。

“病人支气管镜后的肺泡灌洗液和肺组织，在平板上有没有什么菌落生长？”

“说起这个，我倒是差点忘了提，今天下午微生物室的同事给我打了个电话，说老陈的肺组织活检标本在培养皿上长出了一些菌落，是毛茸茸的样子，看起来有点像真菌，但也不符合常见菌的形态。他们也不确定有没有临床意义，也许只是污染菌。”

“哦？！万一是有意义的致病菌呢？而且肺组织通常受污染可能不大，更值得好好研究一下。这是个好消息，咱们去看看菌落吧。”

“去微生物室？现在吗？”一般来说，临床医生只需要结合病人已经回报的结果作出判断，基本不会直接去实验室一线亲自看标本检验过程，更不要说远道而来的会诊医生了。刘医生非常惊讶，尤其是这会儿已经九点半了，微生物室的工作人员已经下班了。

“好不容易有了一条线索，很可能这些菌落就能指明方向。我也很好奇这到底是什么病。还是去看看吧。”

刘医生赶紧电话微生物室的工作人员，请他们连夜返院。等待的过程中，我们来到老陈床边。

“老陈，有些事我要问你。这次生病前，你有没有吃过什么特殊的食物，接触过什么动物，或者去过哪里，比如旅游或者探亲？”

“谢谢胡教授，这么晚还过来看我！我没吃什么特殊的东西，也没接触什么动物，出去倒是出去过：我报了个旅游团，去美国玩了一圈，二十来天吧。和我的病有关系？我是回国三四天开始咳嗽发烧的。”

 “说不准。你都去了美国的哪些地方呢？”

“主要去了加利福尼亚州，在洛杉矶、羚羊谷、科罗拉多大峡谷玩了一圈后，最后还去了黄石公园。”

加利福尼亚！虚弱的老陈讲出的这个词，像是一道闪电，把星罗棋布的线索穿起来，又照亮了原本暮色沉沉的夜空。

莫非是传说中的“山谷热”？！

多说无益，我让刘医生赶紧带我去微生物实验室。我要亲眼看看平板，看看那个毛茸茸的菌落是不是和我想的一样。”

一行人来到了微生物实验室，取出老陈肺组织的培养平板，细细端详：只见那平板上长了大大小小二十多个形态一致的菌落，都呈丝状，像真菌的形态；这些菌落虽然大小不一，但形态都很一致，不像污染。

“我们做个真菌涂片，在显微镜下看看吧。”

刘医生和同事们取了一点菌落涂在载玻片上，再加入针对真菌的染色剂——酚棉蓝。显微镜下，我看到了很多细长的菌丝，但不同于常见的真菌，比如曲霉或隐球菌之类。

我不由得想道：病人发病前去过美国西部加州旅游，那里会流行一些地方性真菌病，比如球孢子菌（就是我刚刚想到的“山谷热”的病原体）或者组织胞浆菌，这些菌属于双相真菌，在人体内是酵母型，但在室温下的平板上呈现为菌丝型，与现在的显微镜下所见极为相似；而这些美国西部的地方性真菌病在我国非常罕见，所以我们大多数医生都不认识；这个病人抗细菌、抗病毒的药都用过，效果都不好，唯独没有抗真菌治疗过；更重要的是，球孢子菌可以导致皮肤的红斑。

这样梳理下来，这些毛茸茸的菌落，很可能就是老陈疾病的罪魁祸首！

我和刘医生以及微生物室工作人员交流了我的想法，建议他们次日做个PCR或者MALDI-TOF质谱，鉴定下菌种。他们听了一边拍大腿恍然大悟，一边执意要立刻做质谱鉴定。

这就再好不过了!

一个小时，两个小时……夜里十二点半，质谱鉴定出了结果：粗/波萨达斯球孢子菌（注：即明确为球孢子菌，但由于粗球孢子菌及波萨达斯孢子菌相似度较高，故不能区分，但二者治疗方法一致），置信度高达99.9%！

就是它！

真相大白后，第二天一早，刘医生就把老陈的治疗方案更换成了针对性的抗真菌药：氟康唑，每天400 mg。使用氟康唑后两天，老陈的体温高峰明显下降了，咳嗽咳痰也变少了，皮疹也渐渐变淡、三四天后完全消失了。老陈乐得合不拢嘴。

然而两周后复查胸部CT，老陈肺部病灶好转的速度却并不理想：右肺的病灶只稍微吸收了一小部分，还剩下大片的实变病灶。刘医生和我讨论后，决定建议病人来我们上海中山医院感染病科治疗。

老陈住院之后，科室内部又进行了激烈的讨论，有人认为患者体重较大，药物常规剂量对他来说不够，所以效果不佳；有人考虑会不会是老陈的球孢子菌对常规针对性药物——氟康唑耐药，需要更换其他药物；还有人考虑会不会合并其他病原体感染，毕竟旅途中接触的环境比较复杂……考虑到老陈的病原学诊断确凿无疑，而球孢子菌耐药并不常见，我们最终一致决定先给他加大药物剂量——由于老陈肝功能不佳，而氟康唑进入人体后需要肝脏代谢，我们在保肝治疗的同时逐渐加大药物剂量，并观察疗效。

两周后，我们又给老陈复查了一次胸部CT。打开CT片的瞬间，办公室所有人都屏住呼吸围在电脑前，要在第一时间目睹老陈的病灶改变情况。老陈这个经历曲折的罕见病，牵动了科室所有人的心。

右肺的病灶比两周前明显吸收了！虽然还留有一小块实变，但整体上已经有了质的飞跃！

恭喜老陈！也恭喜我们自己！

过了几天，我们给老陈带口服药出院，嘱咐他继续规则用药；三、六、九和十二个月后，老陈都如约来复查胸部CT。看到这一年多以来，他肺里的病灶一步步继续好转，直到完全吸收停药，我和老陈已经更像是同仇敌忾的战友：毫无保留的努力，性命相托的信任，细致入微的呵护，还有满怀期待的鼓励，让我们可以默契合作，共同战胜来自遥远之地的病魔。

“凡大医治病，必当安神定志……见彼苦恼，若己有之，深心凄怆……一心赴救，无作功夫形迹之。如此可为苍生大医。”

——唐∙孙思邈∙《大医精诚》

文章首发自复旦大学附属中山医院感染团队