前者是针对中国大陆已经上市批准的免疫检查点抑制剂（包括进口、国产的原研药物）毒性反应发生的原理、各个器官的主要表现以及诊治原则制定的毒性全程管理指南，也是中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫专委会和药物安全管理专委会结合中国人自己的临床数据，共同编撰的第一部中国版的免疫检查点抑制剂毒性相关指南。经过近2年的推行，该指南广受好评，目前也在根据最新数据进行更新。

而本次要推出的《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》，则侧重于对免疫检查点抑制剂的临床适应证给予规范性指导，对不同类型免疫检查点抑制剂的应用人群、应用癌肿是否合规？推荐等级如何？都根据目前最新国内外获批信息、研究进展以及专家共识给出了有据可依的相应推荐。

随着免疫检查点抑制剂的相继上市，临床可及药物日益增多。目前，国内8款PD-1/PD-L1抑制剂上市，超过20种国产PD-1/PD-L1抑制剂正在进行Ⅰ～Ⅲ期临床试验，然而，相对于国外PD-1/PD-L1适应证＞20个的获批情况，国内仅6个癌肿获批（包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、淋巴瘤、尿路上皮癌、头颈鳞癌、小细胞肺癌）。可用药物多而适应证少也导致了超适应证用药的可能。

另外，免疫治疗作为新兴治疗方式，临床仍存在药物可及性低以及医生缺乏使用经验等问题，导致了免疫检查点抑制剂应用的不规范，主要表现在以下方面，对免疫治疗药物理解不足，对药物的特性把握不充分；临床应用依据不明确，例如将探索性研究或Ⅰ/Ⅱ期研究结果用作了参考；临床适应证应用不规范，例如某适应证获批在国外获批但在国内未批。

近期，CSCO免疫治疗专委会对免疫检查点抑制剂临床应用进行的中国临床实践白皮书也发现，参与过PD-1/PD-L1临床研究的医生不足1/3；处方过PD-1/PD-L1的医生在三级及以上医院也只占不到6成；超适应证使用PD-1/PD-L1抑制剂的医生则高达8成。

鉴于以上原因，CSCS免疫治疗专委会编写了该指南。王宝成教授指出，本指南从专家视角给大家了一个规范应用的准则，并对不同推荐级别给出了明确的分级。既是保证了患者的安全性，也保护了临床医生，让其规范诊疗、有据可依。

本指南与其他指南不同，并非从病种切入，而是以免疫治疗为主轴，涵盖了从头到脚可以用免疫治疗的十几种癌肿，并在不同病种当中按照治疗的线数，分别给予了一到三级推荐。对于局晚期不能手术的患者的免疫辅助治疗、新辅助治疗，指南也给予了分级推荐。 

指南中的推荐依据国内外主要国家及学术机构批准的循证医学证据以及虽未达到国际级别推荐的重磅级的临床研究的发表，还包括国内外专家一致认可的专家共识。在此基础上，根据药物的可及性及适应证获批情况拟定分级推荐。

本指南还充分体现了中国元素。基于国产药物、中国人群数据的国内试验结果对国人意义更大，启示作用更强，因此对此类药物及研究也给予了重点解释。例如在肺癌中所占比例最大的、驱动基因突变阴性的非鳞非小细胞肺癌（NSCLC），既往推荐包括帕博利珠单抗和阿替利珠单抗，而6月19日基于上海市肺科医院周彩存教授作为PR的Camel研究，卡瑞利珠单抗也获批用于该癌肿，在指南中也进行了重点推荐。

免疫治疗大戏刚刚拉开帷幕，目前了解到的只是冰山一角。随着未来免疫检查点抑制剂的大量上市，会给患者带来巨大的临床获益。然而药多，适应证少，又没有系统的指南规范，将会让临床医生的治疗进入选择困境。在这样一个纷杂繁复庞杂的选择背景下，本指南的推出将多癌种免疫治疗推荐汇集成一册，让临床医生迅速查到多个瘤种的最新进展以及中国临床实践数据，既有理有据，又结合中国的实践，将会成为综合性医院以及基层医院的医生的一大助力。

主要意义归纳为以下三方面：

进一步规范免疫检查点抑制剂在临床抗肿瘤治疗中的合理应用，提高中国临床医生对免疫检查点抑制剂的认识；

作为首部涉及多瘤肿的免疫检查点抑制剂应用指南，既代表中国肿瘤免疫治疗的规范标准，也是与国外学会在肿瘤免疫治疗沟通交流的媒介；

本指南不仅汇集了更全、更新的免疫检查点抑制剂临床研究数据，基于中国国情给予更细化的分级诊疗推荐，对基层医生的实用性更高。 

NO.1

纠正目前治疗中的隐患，引导临床医生避免适应证外推或者药物置换。随着中国医疗技术的发展，要摆脱跟着国外研究亦步亦趋的发展方向，做出中国自己的特色。目前，国产的药物之所以能够上市批准，绝不是简单的适应证外推，也不是单纯的药物置换，例如卡瑞丽珠单抗的获批，依据的是一项一项的研究数据。 

NO.2

 

引导临床医生避免联合用药不规范的问题，纠正没有临床研究依据的联合用药。 

NO.3

纠正临床医生对生物标志物认识不足的问题。免疫治疗需要生物标志物划分优势人群，虽然目前的生物标志物都有其局限性，缺乏一个较好的生物标志物来实现广泛应用，但我们仍要认识到生物标志物的重要性和临床指导价值。 

NO.4

避免了肿瘤分期把握的误差。目前，部分临床医生对于肿瘤分期把握仍存在误差，尤其对Ⅲ期患者的处理误差非常大。对于ⅢA期的局晚期可切除肺癌，其结局和愈后与Ⅱ期比较接近，给予根治性治疗的话，5年生存率可达到20%以上，而如果混同于Ⅳ期肺癌的话，在没有免疫治疗的前提下，5年生存率＜5%。 

NO.5

进一步规范对毒性反应的处理。例如免疫治疗出现毒性反应后，如果经过处理他毒副反应消退了、减轻了，要不要再重新用免疫治疗呢？因此，就免疫药物的重启，也通过指南给予了相应指导。

采写 | mirage