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溶栓困境：静脉溶栓治疗产褥早期缺血性脑卒中1例报告

2023-07-07作者：论坛报沐雨资讯

非原创

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作者：郑州市中心医院卒中中心李琳卜淑芳

病例汇报：

一个25岁的产后女性，既往有亚临床甲状腺功能亢进病史，收入产科病房。

患者在产钳辅助分娩48h后突然出现言语困难。看护小组立即通知了院内急救小组。

查体发现，患者表现为表达性失语和轻度右侧上运动神经元(UMN)面瘫。患者血压119/79 mmHg，心率114 bpm，血氧饱和度97%，血糖136 mg/dL。床边心电图显示窦性心律，其他无明显异常。排除了外伤和中毒的可能。

给予患者每天40mg依诺肝素预防血栓栓塞。最后一次注射是在卒中发生前13h左右。考虑为急性卒中，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，患者得分为3分(失语- 2分，轻度面瘫- 1分)。在出现症状15min后立即进行了脑部CT检查，未显示明显异常。

排除脑出血后，急诊团队医生和患者的产科医生就该患者进行讨论，决定在症状开始后45min开始使用阿替普酶静脉溶栓(IVT)。治疗结束后，患者的初始症状完全消失。行脑CTA检查，未见颈部及脑内动脉明显狭窄或血栓征象。患者仍在急性卒中单元(ASU)接受密切观察。IVT后24h的脑CT扫描排除了溶栓相关并发症或确定的梗死征象。

几天后，患者行MRI检查(图1)，显示脑桥中部圆形病变，无占位效应，T1信号轻微衰减，长TR序列高信号，质子弥散轻微受限，提示可能为亚急性晚期缺血性病变。在患者出院前未发现产后并发症。经胸超声心动图和颈部血管多普勒超声未发现任何异常。

两个月后进行的血栓筛查也显示为阴性。经食管超声心动图(图2)显示卵圆孔未闭有血栓形成的风险。给予直接口服抗凝剂(DOAC)治疗，5个月后未再发作。

图1：脑磁共振

MRI示脑正中部圆形病变(黄色箭头)，无占位效应，伴轻微T1信号衰减(a轴T1;B -矢状位T1)， T2高信号(C -轴位T2;D -矢状T2;F冠状位T2)和FLAIR序列高信号(E轴FLAIR)提示亚急性晚期缺血性病变。

图2：经食管心脏超声

二维经食管超声心动图(A)显示卵圆孔未闭(黄色箭头)，彩色血流多普勒显示明显分流(B)。RA:右心房;LA左心房。

讨论：

患AIS的风险在产后会增加。尽管近年来怀孕和产褥期卒中的发病率有所上升(过去20年为50%)，但报道的卒中发病率差异很大。

一些先前存在的健康状况与卒中风险增加有关，包括糖尿病、高血压、心脏病、镰状细胞病、抗磷脂综合征、血栓形成和偏头痛。一些与妊娠相关的并发症，如产后出血、羊水栓塞、先兆子痫、子痫和围产期心肌病也与卒中发生率增加有关。对于非妊娠AIS患者，早期血管内取栓和溶栓治疗是推荐的急性治疗，以改善长期临床结果。然而，这些疗法的疗效尚未在孕妇随机试验中得到证实。此外，由于担心危及生命的母体和胎盘出血，包括胎儿死亡的风险，大多数女性通常不接受这些治疗。

到目前为止，尚无相关研究证实在产后早期进行溶栓治疗的安全性。妊娠和产褥期静脉rt-PA或动脉溶栓治疗通常被排除在AIS试验之外。Akazawa和Nishida发表的一篇综述介绍了产后早期(产后48小时)13例全身溶栓治疗的数据。他们报告说，其中12例(92%)需要输血。5例(38%)需要剖腹手术控制出血，其中3例需要子宫切除术，另外2例需要血肿切除。有趣的是，所有这些病例都涉及剖宫产。7例(54%)需要大容量输血。据报道，剖宫产的大出血发生率高于阴道分娩。因此，应避免剖宫产后使用rt-PA。

然而，由于文献资料有限，很难评估这种治疗的最终结果和安全性。MBRRACE-UK围产期死亡率监测报告显示，妊娠、剖宫产和产后即刻状态不是溶栓(动脉溶栓或静脉溶栓)的绝对禁忌证。一些专家建议，产后女性在分娩后至少10天发生致残性缺血性卒中，符合资格标准，可以在个人基础上进行适当的获益/风险概况评估后接受rt-PA治疗；并指出，如果血管内血栓切除术是可行的，它应该作为首选。

在本病例中，需要指出的是，我们医院中心并不能进行血管内取栓，并且在脑CTA上没有发现大的血管阻塞。因此，该患者唯一可用的治疗选择是静脉注射联合rt-PA。在这种情况下，还值得一提的是，尽管患者正在服用依诺肝素，但指南强调使用低分子量肝素(LMWH)作为rt-PA IVT的绝对禁忌证，但仅在治疗剂量(1mg /kg，每日两次)时。

我们有丰富的经验处理缺血性卒中，但只有少数与妊娠有关的病例。然而，我们的团队意识到产后早期是至关重要的，在此期间可能需要溶栓。在这种情况下，产科诊疗小组、卒中专家和患者之间进行了仔细的讨论。虽然NIHSS得分相对较低(NIHSS=3)，但对于25岁的人来说，表达失语症是一种非常有限的神经缺损症状。于是就开始了治疗。应当指出，作出这一决定时考虑到患者不是剖宫产；否则，由于出血性并发症而增加的产妇死亡风险将阻止这一决定。

结论：

年轻女性患者，由于卵圆孔未闭，血栓形成风险高。虽然剖宫产分娩的早期产后缺血性卒中险较高，但在没有其他血栓危险因素的正常分娩中也可能发生。由于缺乏安全性研究，卒中患者的管理一直对临床医生提出了巨大的挑战。应该记住，预防永远是最好的办法。应对所有高危妇女在产后进行血栓性并发症的识别和监测。在仔细评估风险/收益比后，应考虑预防性抗凝治疗。在这一点上，需要更多的研究来确定最佳的预防持续时间。幸运的是，不管这些限制条件如何，这个病人的预后非常好。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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