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随着糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）的发病率不断攀升，“糖心肾”等慢病已成为影响国民健康的重要问题，慢病如CKD的并发症（贫血、高钾血症等）亦危害明显，以上疾病不仅增加了治疗的复杂性，也对患者的生活治疗造成了严重影响。因此，提高医药卫生专业人士对糖心肾及CKD相关并发症的认识和防治能力，已成为当下亟需解决的问题。
为了进一步提高临床防治意识，提升疾病及相关并发症管理水平，有效改善糖心肾患者的治疗结局，《中国医学论坛报》邀请昆明医科大学第一附属医院周竹教授与昆明医科大学第二附属医院蒋红樱教授，就糖心肾及CKD相关并发症等热点问题分享观点，本报整理精要如下，以飨读者。
周竹教授
与时俱进——糖尿病患者管理应以心肾结局改善为目的
糖尿病患者具有很高的心血管疾病风险，2023年欧洲心脏病学会（ESC）糖尿病患者心血管疾病管理指南[1]强调糖尿病心血管风险管理应以心肾结局改善为目的，同时修正了四大概念：①更新糖尿病患者心血管风险评估；②强调通过应用降糖药物降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险；③更新了合并不同类型心衰患者的糖尿病管理策略，推荐了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的应用；④更新了合并CKD糖尿病患者的管理，提出了筛查和应用SGLT-2i的重要性。即无论患者基线的糖化血红蛋白水平或降糖药物治疗如何，推荐应用SGLT2i以降低合并ASCVD的2型糖尿病患者的心血管事件风险。达格列净和恩格列净被推荐用于不同射血分数心衰合并2型糖尿病患者，以降低因心衰住院及心血管死亡风险。
内分泌科与心血管事件及肾脏事件密切相关，近年来降糖药物的心血管结局研究（CVOT）对糖尿病治疗策略产生重大影响，SGLT2i在心血管疾病领域的获益已在多项研究中得到证实。因此，2023年版《美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准》[2]指出，无论患者是否使用二甲双胍，对于已确诊ASCVD、心力衰竭、CKD或合并高危因素的2型糖尿病患者，应选择被证实具有心血管获益的SGLT2i和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
具体临床策略选择方面，SGLT2i联合二甲双胍可改善血糖、血压及血糖变异性，SGLT2i+二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‐4i）在降糖的同时，耐受性良好。SGLT2i及GLP-1RA则在降糖同时兼具心肾保护，有望成为糖尿病的优选治疗方案。
以上治疗策略的更新，都体现了目前糖尿病与时俱进的管理理念，即患者管理应以心肾结局改善为目的。
循证证据不断更新，指南也随之给出最新推荐。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）《KDIGO 2024 CKD评估与管理临床实践指南》[3]在CKD评价方面强调：CKD的早期诊断（尤其是病因诊断），早期干预治疗且不因犹豫诊断而延后治疗。风险预测方面，新增筛查和治疗建议，细化了CKD患者评估和改变治疗策略的节点建议，并提出了心血管风险的预测。治疗方式上，SGLT2i、肾素血管紧张素系统阻断剂（RASi）和他汀为一线治疗药物，治疗目的是最大程度延缓患者进入肾衰竭时间，同时保护心脏。在并发症管理手段上，指南强调了高钾血症不应成为优化RASi及醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗的障碍，推荐在减量RASi前优先加用口服降钾药物，以获得最大心肾保护获益。
高钾血症是CKD患者常见并发症。与正常肾脏连续排钾相比，血液透析患者仅在每周12小时内间断排钾，且透析后1小时血钾开始反弹，血钾水平波动大，透析模式决定了血透患者更易发生高钾血症。血钾波动造成全因死亡风险增加，面对此情况，可以考虑应用口服降钾药物，控制血钾平稳达标。
贫血也是CKD另一常见并发症。CKD患者贫血患病率高，贫血会给CKD患者预后带来多重危害，纠正贫血达标对于改善患者预后至关重要。CKD贫血发病机制复杂，传统红细胞生成刺激剂（ESA）+铁剂的贫血治疗方式存在一定局限性，需要个体化管理以促进患者达标获益。低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）近年来已应用于贫血治疗，有利于CKD贫血患者实现达标。
小结
糖心肾相互影响，疾病本身及相关并发症带来严重疾病负担。应与时俱进，学习最新指南推荐，关注临床策略更新，从而更好应用指南推荐的最佳药物策略，共同管理慢病，延缓疾病进展，最终改善患者预后。
专家介绍
声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。本文的撰稿/发布由阿斯利康提供支持。审批编号：CN-135686，到期日：2024-11-23
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