虽然近年来，免疫及靶向治疗飞速发展，但不可否认的是，化疗仍是肿瘤治疗的基石。化疗相关的骨髓抑制以及营养支持是临床医生和广大患者的关注重点。在中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会&肿瘤靶向治疗专业委员会2019学术年会-暨广州医学创新论坛上，本报记者邀请天津医科大学肿瘤医院的巴一教授和浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘宏铭教授分别就化疗相关骨髓抑制以及营养治疗相关推荐进行了详细介绍。

化疗相关骨髓抑制

一、《肿瘤化疗骨髓抑制共识》制定的临床意义

       化疗是肿瘤内科最主要的治疗手段，在化疗相关的毒副作用中，骨髓抑制是重要的毒副作用之一。《肿瘤化疗骨髓抑制共识》是第三版处理骨髓抑制的共识，该共识的制定，基于中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会对12500人以上的医护人员的调研。调研显示，在医护人员每天应对的化疗相关不良反应中，约90%的医生支持将骨髓抑制放在首位。在全国范围内，接受化疗的患者人群庞大，临床急需处理骨髓抑制的规范化共识。本共识可以指导医护人员对患者进行比较规范的治疗，无论从安全性还是治疗效果上，都具有很大意义。另外，既往对骨髓抑制的共识是将红系、白系、血小板三系的处理合并在一起，随着时代的发展，临床需要更加精细的指导策略，本共识共分为三个部分，对贫血、粒细胞减少及血小板减少给予了分别阐述，共约50～60位专家参与并完成了这三本共识的撰写及审核。

二、化疗后骨髓抑制的治疗

       根据骨髓抑制类型的不同，处理方案也各不相同。对于化疗相关骨髓抑制，最常见的就是粒细胞减少，根据粒细胞减少的程度，给予患者不同剂量的集落细胞因子刺激粒细胞生成。在减少程度较低的情况下（例如I度），可以采取观察的策略。而对于严重的骨髓抑制，一定要给予集落刺激因子治疗。另外，为了化疗的顺利进行，可以适当给予预防性治疗。预防性治疗也须满足要求，不是所有的患者都要进行预防性治疗。首先，一定要选择合适的受众；另外，药物剂型可以选择短效或长效，目前应用长效的相对较多，因为其操作方便，疗效稳定。贫血在化疗过程中也较常见，严重情况下，须给予输血或促红细胞生成素（EPO）相关治疗。如果血小板严重减少，可以进行血小板输注以及促血小板生成素（TPO）的治疗。如果贫血或血小板减少情况不严重，可以采取观察或补充原料成分的方法促进血细胞更好的生成。

       总体来讲，骨髓抑制是化疗常见不良反应，希望广大同仁可以规范治疗，为患者提供更好、更精准的服务。

肿瘤患者的营养筛查及支持治疗

一、肿瘤患者营养风险筛查及评估注意事项

       恶性肿瘤是消耗性疾病，会造成肿瘤患者的营养不良。我们强调，对每个诊断明确的肿瘤患者，都给予常规、全面的营养评估和筛查，筛查出有营养风险的患者。

       首先，观察患者是否有体重下降，进食量是否有明显减少，还要注意是否有腹痛、腹泻等吸收障碍等问题；其次，要根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，通过量表进行评估。最常用的量表是营养风险筛查表（NRS2002），该量表从三个维度进行评估。分值≥3分的患者，提示有营养风险。有营养风险的患者需要采用营养状况评估量表（PG-SGA），进一步进行营养状况的评定，评分≥5分或≥9分的患者可以确定有严重的营养不良，需要进行常规营养治疗。

       恶液质难治期外观似“非洲难民”，骨瘦如柴，判断营养不良非常容易，难点在于如何判断出恶液质前期患者。恶液质前期患者体重下降可能只有2%，但摄入能力已经下降，有厌食感，结合实验室结果还存在糖耐量异常，C-反应蛋白升高等，这种情况说明患者体内代谢已经产生了一系列紊乱，需要接受相应的营养干预。如果患者能在恶液质前期被发现并接受治疗，疗效会更好，抗肿瘤治疗的依从性也会更好。

二、化疗期间营养治疗的相关推荐

       无论是肿瘤患者接受术后辅助化疗，还是晚期患者化疗，一旦被评定有营养风险，即NRS2002≥3分，就要进行营养干预。首先，对患者进行营养教育指导，包括平时的饮食指导等，使患者及家属关注其营养状况。当患者预期进食量≤60%，或者接下来7～10天进食量明显减少或无法进食，就需要给予相应的营养治疗。营养治疗与抗肿瘤治疗应同时启动，二者属于平行治疗。我们反复强调的是，营养治疗应作为多学科综合治疗的一个部分。我们的目的不是把患者变成胖子，而是让其能够耐受常规的抗肿瘤治疗，提高患者依从性，稳定抗肿瘤治疗的间期时长，从而保证化疗周期数。肿瘤患者经营养治疗后，整体状态会越来越好，抵抗力增强，生存也会得到不同程度的改善，这才是我们治疗的目标。

       在患者接受营养治疗前，需要明确患者是否可以口服，如果胃肠道功能可以，尽量鼓励患者采用标准的口服营养素。如果口服营养无法达到要求，就需要加上部分肠道外营养，如果患者胃肠道对营养的吸收有部分障碍，这种时候就需要肠外营养支持。如果患者既无法口服，肠道吸收又不好，这种情况就需要完全胃肠道外营养（TPN）。在营养治疗过程当中，如果能加上免疫营养制剂，则可以在提高营养治疗效果的同时改善免疫功能。

       另外，我们还强调应关注患者骨骼肌情况，如果患者有骨骼肌肉减少症(Sarcopenia)，生存时间会减短，抗肿瘤治疗耐受性会差很多。所以要重视蛋白质的补充，氮的补充每公斤体重要在1.5-2.0 g范围。如果肾功能不佳，则每天每公斤体重补充1.0g。同时，适当负荷的体育锻炼，可以防止骨骼肌的丢失。营养治疗非常重要，每个有条件的医院都要建立营养支持小组（NST），推动患者的营养治疗，让肿瘤患者能够生活质量更高，生存时间更长，生命意义得到更好的体现。

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）