往期推荐：儿童急性肾小球肾炎的诊断及治疗

病例　患儿男，10岁。主诉：发现肉眼血尿2天。

（一）问诊主要内容及目的

1.诱因　有无发热、咽痛、皮肤感染等前驱感染史，有无外伤、剧烈活动等诱因。

2.血尿特点　血尿颜色，如浓茶色、酱油色、鲜红色等；血尿出现时间与特点，如全程血尿或终末段血尿等。

3. 伴随症状　尿量有无减少，有无排尿困难，有无夜尿，有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；有无眼睑、双下肢或全身水肿，有无皮疹，有无头晕、头痛、腰痛、腹痛等不适；有无口鼻出血等其他部位出血。

4.此次就诊治疗情况　包括相关的治疗和检查。

5. 既往史　是否为首次发作性肉眼血尿，有无类似发病史及其他疾病。

6.家族史　有无肾脏病家族史。

7. 出生史、生长发育史　有无出生史、生长发育史异常，有无按时接种疫苗，有无手术外伤史。

8.特殊药物、食物等使用史　有无特殊药物、食物等使用史。

（二）问诊结果

患儿2周前有发热、咽痛，至当地医院就诊，考虑急性化脓性扁桃体炎，予阿莫西林克拉维酸钾口服5天后好转。2天前患儿突然出现小便呈全程浓茶色，尿量较前减少。晨起眼睑水肿，偶有头痛，无腰痛、腹痛，无排尿困难，无口鼻出血，无皮疹，无视物模糊，无尿频、尿急、尿痛，食纳一般，大便外观正常。

患儿近日未进食红色食物，无长期服药史，无剧烈活动、外伤史，既往体健，无类似发作史。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术外伤史，否认血制品使用史。患儿出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史无异常。否认肾脏病家族史，父母尿检正常。

根据问诊结果，可以看出患儿2周前有急性化脓性扁桃体炎前驱感染史，现在出现肉眼血尿、尿量减少、眼睑水肿，可以初步考虑患儿出现急性肾小球肾炎的症状，但进一步诊断有待体格检查和实验室检查进一步明确。

（一）检查重点

（二）检查结果

患儿血压150/110 mmHg。生长发育良好。全身未见皮疹，浅表淋巴结无肿大。双眼睑水肿。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。心、肺听诊无异常。腹平软，未及包块，腹部移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。肛门外生殖器外观未见异常。双下肢无水肿。

体检结果提示该患儿生长发育正常，血压高，双眼睑水肿，心肺腹检查无异常。

（一）初步检查

1.血、尿、粪检查

检查结果：

（1）血常规：白细胞计数6.38×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板283×10⁹/L。

（2）尿沉渣检查：蛋白＋＋，红细胞2749.4/μl、多形型，白细胞153.7/μl，亚硝酸盐阴性。

（3）大便常规：正常，未见红细胞。

2.泌尿系B超　对于考虑肾脏病的患儿，泌尿系B超是最简单、无创的影像学检查，帮助观察双肾大小、形态和结构有无异常。

检查结果：泌尿系B超示双肾大小正常，双肾皮髓交界不清。

（二）进一步检查

考虑为肾小球源性血尿，进一步需完善血生化、凝血功能、ASO、体液免疫、红细胞沉降率、自身抗体、ANCA、乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、文滋病抗体检查。如果肾功能快速恶化，必要时需完善抗基底膜（GBM）抗体检查。

检查结果：

（1）血生化：血尿素氮6.9mmol/L.血肌酐61.2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶8U/L，肌酸激酶同工酶19 U/L，钾4.1 mmol/L，钠138mmol/L，钙2.42mmol/L，白蛋白43.6g/L。

(2)ASO:876 IU/ml。

（3）红细胞沉降率：36mm/h。

（4）体液免疫检查：lgG 8.46g/L，IgM 0.84g/L，IgA 0.76g/L，C3 0.329 g/L，C4 0.142 g/L。

（5）自身抗体全套：阴性。

（6）ANCA：阴性。

（7）乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体：阴性。

（8）凝血功能：正常。

该患儿临床病史特点：①患儿为10岁男孩，急性起病，否认有类似病史和肾脏病家族史。②临床表现为前驱感染（急性化脓性扁桃体炎）2周后出现眼睑水肿、肉眼血尿、尿量减少。③入院查体示血压增高，双眼睑水肿。④血常规示白细胞计数正常，无贫血和血小板减少；大便常规正常，未见红细胞；尿沉渣检查提示蛋白尿、多形型红细胞尿，但临床无发热、尿路刺激症状。结合目前病史和检查，提示患儿为真性血尿，且为肾小球源性血尿，同时2周前有急性化脓性扁桃体炎前驱感染史，现血压增高，高度疑诊急性链球菌感染后肾小球肾炎。为了进一步明确诊断和鉴别诊断，需完善血生化、凝血功能、体液免疫、ASO、红细胞沉降率、自身抗体、ANCA、乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检查。该患儿血补体C3显著下降，ASO增高，红细胞沉降率增快，结合病史特点，考虑患儿诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。需注意有无合并严重并发症，还需与IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等相鉴别。IgA肾病常表现为发作性肉眼血尿，多为上呼吸道感染1～3天后起病，部分患儿可合并蛋白尿，实验室检查示多形型血尿伴或不伴蛋白尿，部分患儿血IgA增高，C3正常，与该患儿不符。患儿补体低，但自身抗体正常，不支持狼疮性肾炎。ANCA阴性，不支持ANCA相关性血管炎。补体C3降低，临床为典型的链球菌感染后肾小球肾炎表现，但仍要动态观察补体C3的变化，若8周后C3仍未恢复正常，需警惕有无膜增生性肾小球肾炎、C3肾小球肾炎等。

该患儿最终诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗上该病无特异性治疗，主要为缓解症状，包括一般治疗和对症治疗。

1.一般治疗　患儿处于急性期，需注意休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常及循环充血症状消失后可下床做轻微活动。患儿有水肿、高血压，应限制水、盐的摄入。

2. 对症治疗　患儿血压高、尿量少，可用利尿剂，但治疗过程中需警惕严重表现包括高血压及高血压脑病、严重循环充血及急性肾功能不全，做到及时发现，及时对症治疗。

大部分情况急性链球菌感染后肾小球肾炎预后良好，但需要定期监测尿、肾功能、补体等。若该患儿持续肉眼血尿时间长，肾功能恶化或不能恢复，或8周后仍持续低补体，则需要进一步行肾活检以进一步明确病情、指导诊治。

该患儿的诊疗流程见图20-2。

图20-2 该病例的诊疗流程

来源：文章摘选自《儿科疾病诊疗思维》