创伤弧菌脓毒症患者常以发烧和肢体红肿疼痛就医，很多医护人员对该病没有足够的经验，容易延误诊断。分诊医生和护士接诊疑似肢体感染的患者时，应掌握快速获取关键信息的技巧，以早期识别出危及生命的肢体感染患者。分诊过程中可应用预检分诊RiCH评分表(表2)：① 快速进展的肢体病损；② 低血压；③ 既往慢性肝病、嗜酒或免疫功能不全病史。RiCH评分≥2，应视为重症患者，需分诊至抢救室救治，并电话启动创伤弧菌脓毒症MDT小组或通知有相应经验的外科医生，进一步评估。若不能满足上述条件，可暂时将患者分诊至外科门急诊就诊与评估。 

确立临床诊断

转入抢救室的重症肢体感染患者由急诊科医师接诊，生命监护，并快速评估是否符合创伤弧菌脓毒症临床诊断标准。主要依据：① 快速进展的局部病变：24～48 h内出现皮肤、肌肉损害，常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等，病变数小时内 加重、扩展。② 不断恶化的全身情况：大多24~48 h出现低血压或休克，迅速出现MODS的症状与体征。③ 和11月份发病，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。④ 有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据：患者为海边居民，发病前1周有生吃海鲜史，或被海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。凡符合①～④点，可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。 

应在抗菌药物使用前留取血液、局部疱液等标本培养，但标本留取不应延迟启动抗菌药物治疗。影像学检查如超声、CT、MRI，可能有助肢体坏死性筋膜炎的病变范围判断及鉴别诊断，但不能因为上述检查而耽误早期复苏治疗及外科处置。

脓毒症早期综合救治

创伤弧菌脓毒症临床诊断一经成立，应遵从脓毒症及脓毒性休克国际指南(2016)推荐意见开展抢救。初始液体复苏：对于存在组织低灌注的患者(血乳酸 水平>2 mmol／L)，初始3 h内以不少于30 ml／kg的液体复苏，首选晶体液。尽管目前尚无证据支持联合应用白蛋白比单纯晶体液对脓毒症休克患者具有更好的复苏效果，但由于创伤弧菌脓毒症患者多数有慢性肝病合并低蛋白血症，因此初始复苏阶段即可考虑应用白蛋白针复苏。初始液体复苏后，应反复评估血流动力学指导进一步补液。给予足够的氧疗，使患者血氧饱和度维持在95％以上。抗菌药物的选择：在诊断成立1 h内尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗。早年的药敏实验提示，创伤弧菌对各种抗生素均敏感，美国CDC推荐以三代头孢菌素联合四环素类药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案。但近年来越来越多的研究表明，全球范围内创伤弧菌对多种抗菌药物存在不同程度的耐药性，而且不同海域创伤弧菌的耐药性具有明显差异。比如在中国创伤弧菌对链霉素、庆大霉素和头孢唑啉的耐药性分别达45.45％、93.94％和100％。因此，有必要开展不同区域创伤弧菌的药敏实验研究。笔者研究表明，创伤弧菌脓毒症治疗应遵循早期、联合、足量的用药原则，感染中晚期或严重感染时四环素类药物、泰能疗效较差，而以三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗效果最佳。Tang等研究也证实喹诺酮类药物疗效优于四环素类药物。Trinh等研究也表明头孢类联合喹诺酮类药物疗效更佳。因此，创伤弧菌脓毒症的早期诊断一旦成立，推荐早期、足量、联合使用三代头孢菌素(头孢哌酮等)联合喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星等)治疗7～10 d。不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。 

感染灶的处理

及早外科干预有助于改善预后。创伤弧菌脓毒症MDT小组成员或有相应经验的外科医师应尽快前往现场评估是否需要急诊手术处理感染灶。 

(1)急诊外科手术的指征

①局部症状及体征：张力性水疱或血性水疱；肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死；皮下组织木质硬结(触诊不能分辨筋膜平面和肌肉群)；皮下捻发音。②全身症状体征：严重的中毒症状、脓毒性休克；全身情况进行性恶化难以纠正。③实验室检查：CK明显升高；LIRNEC评分>6分。

有下列情况之一者，应立即考虑急诊外科处理：有上诉①中的任意一项；局部症状及体征不典型时，伴有②或③中的任意一项。 

(2)急诊切开减张引流术

对于血流动力学不稳定、血小板低、出凝血严重障碍的重症患者应首选急诊切开减张引流术。在局部麻醉或静脉镇痛下，切开病变肢体皮肤，钝性分离皮下组织，打开筋膜直到肌膜。根据病灶局部情况及术后肢体张力情况采用不同手术方式：① 单一大切口：用于肢体病变较为局限，凝血功能良好、张力不太高的患者；② 多个小切口：用于病变范围广、凝血功能差、需要尽量避开出血健康皮肤组织、肢体张力较高的患者。

(3)急诊切开引流术中创面处理

术中快速常规探查皮肤、皮下组织及肌肉组织，观察其色泽、组织弹性、出血情况及肌肉收缩性，判断组织活性，取标本送检病理，取创口引流液及组织送细菌培养、病理检查。待肢体张力解除后，先后以3％过氧化氢、生理盐水、2.5％碘伏冲洗创面，电凝充血止血。若创面仍有较多渗血，可采用医用凝胶海绵填充创口。术后以2.5％碘伏及10％磺胺米隆液浸泡后的纱布外敷，并用棉垫简单外包扎保护创口，方便更换敷料及时评估创面。

本文节选自《创伤弧菌脓毒症诊疗方案》