主诉：便秘半年，大便带血半月

现病史：

患者自诉于2016年6月起无明显诱因下出现便秘，需服用通便药物方能排便，不服药则不解，便量少，大便干结，近半月来，患者使用通便药物排出大便带有少许鲜红色血液。

既往史：

既往体健，无高血压、心脏病史，无慢性支气管炎、慢阻肺病史，无甲亢、甲减等病史。

家族史：否认家族及遗传病史。

                                辅助检查

入院查体：

PS评分：0分，NRS评分:0分，全身未扪及肿大的浅表淋巴结，腹部平坦，腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。移动性浊音（-）。肠鸣音4次/分。肛门直肠指诊未触及明显肿物。

实验室检查：

肿瘤指标：CA199 70.68 U/ml ；

影像学检查：

胸部CT平扫+增强：未见明显异常。

腹部CT平扫+增强：结肠冗长，升结肠近段管壁不均匀增厚，考虑恶性肿瘤性病变可能

上腹部磁共振：肝内多发囊肿； 腹腔少量积液。

电子肠镜示：进镜至距肛门约20cm见溃疡浸润性病变，占据整个管腔，病变处管腔狭窄，内镜无法通过，活检质脆，易出血。其余所见大肠黏膜光滑，血管网清。

肠镜病理：（距肛门约20CM）高级别粘膜内肿瘤，不除外浸润癌。

治疗过程：

结肠癌根治术

2016年12月29日在全麻下进行腹腔镜下结肠癌根治术，术后病理：（结肠）中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠壁外脂肪组织，手术切缘及基底部均未见癌累及。肠旁找及淋巴结7枚，其中4枚见癌转移。（pT3N2aM0 IIIB期）

2017-01-17 术后复查：

肿瘤指标：糖类抗原-199 58.97 U/ml

胸部CT平扫+增强：未见明显异常。

中腹部(双肾)CT平扫+增强：较前2016.12.23片无明显改变。

子宫及附件磁共振平扫+增强：直肠周围及骶前异常信号，考虑“直肠肿瘤”术后改变，未见明确肿瘤残留或复发征象。

辅助化疗：

2017年01月19日至2017年05月15日行XELOX方案化疗5周期

第一次进展（2017-06-02）

2017-06-02CT：结肠Ca术后改变，未见明确复发CT征象。 两肺多发小结节，考虑为多发转移瘤。 

2017-06-02 血常规：

白细胞计数 2.52×10^9/L，

红细胞计数 3.02×10^12/L，

血红蛋白 104g/L，

血小板计数 59×10^9/L；

基因检测：KRAS、NRAS、BRAF全野生型

2017-06-29至2017-12-01：

西妥昔单抗800 mg D1 +伊立替康280 mg D1方案化疗8个周期。

第二次进展（2018-03-15）

2018-01-17：

2018-03-15：

2018-03-23至2018-07-06予：

伊立替康0.24g d1+左亚叶酸钙300mg d1+5-FU 0.5g IV d1, 5-FU 3g持续泵入46小时+西妥昔单抗注射液700mg d1 化疗8周期

第三次进展（2018-07-23）

2018-05-16：

2018-07-23：

行经皮肺穿刺：（肺）转移性腺癌，考虑来源于直肠。

免疫组化：

癌细胞 CK(+)、CK20(+)、CDX2(+)、CEA(+)、TTF-1(-)、

NapsinA(-)、Vim(-)、PD-L1(-)、CK7(-)、Ki-67约50%(+)。

2018-07-25 B型脑纳肽检测：

B型脑纳肽 265.53 pg/ml,肌酶谱、血清肌钙蛋白未见异常。

心电图：

1、窦性心动过缓，

2、T波改变。

心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流。左室射血分数65%（50-70%)，

2018-07-28至2018-12-27行方案：

贝伐珠单抗 300mg d 1+ 雷替曲赛 3.9mg d1  化疗7周期

第四次进展（2019-02-20）

2018-12-21：

2019-02-20：

肺部病灶行放疗+GM-CSF，2019-04-13选择右肺4个病灶作为靶区ITV，后者外扩0.5cm形成PTV,分别给予处方剂量：35Gy/10次。

2019-05-24至2019-07-04瑞格非尼靶向治疗：

第一周80mg/天，

第二周120mg/天，

第三周160mg/天， 

后以120mg/天

第五次进展（2019-07-04）

2019-05-22：

2019-07-04：

REGONIVO：

目前入组50例患者(无既往瑞戈非尼治疗，允许既往肿瘤免疫治疗)：

FPFV：2018年1月

LPFV：2018年10月

29例患者仍在治疗中(数据截止日期：ASCO GI 2019)

2个研究中心开放并在2个队列中进行招募：

胃癌患者

mCRC患者

主要目的：周期1的剂量限制性毒性(DLT)以研究最大耐受剂量(MTD)和推荐剂量(RD)

次要目的：

客观缓解率(ORR)

无进展生存(PFS)

总生存(OS)

疾病控制率(DCR)

所有患者的中位PFS ：6.3个月

晚期结直肠癌的中位PFS  ：6.3个月

晚期胃癌的中位PFS 5.8个月

中位治疗持续时间：6.1个月

2019-07-09开始给予免疫联合靶向治疗：

卡瑞丽珠单抗（Camrelizumab）（SHR-1210）200mg d1 q3w  6周期+ 瑞戈非尼120mg  d1-21 q4w  

免疫治疗3周期后，患者感明显胸闷、乏力。  

2019-09-05胸部CT：

与2019-07-04CT片比较：两肺多发结节部分增多伴周围炎症加重。

2019-07-04：

2019-09-05：

假性进展（pseudoprogression）

2019-09-10 游离甲状腺激素(FT3,FT4,促甲):超敏促甲状腺素 15.476mIU/l,游离甲状腺素 1.14ng/dl,游离三碘甲状腺原氨酸 2.43pg/ml。

免疫相关性甲减、免疫相关性肺炎

补充甲状腺素片

甲基强的松龙 40mg qd 治疗1周后胸闷、乏力等症状明显好转

继续给予免疫治疗3周期至2019-12-15

2019-09-05：

2019-12-27：

患者因免疫性肺炎，停用免疫治疗，于2019.12.27开始单药口服单药瑞戈非尼

2019-12-27：

2020.03.13：病例小结：