高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。

临床上经常见到高血压合并各类其他疾病，老年人尤其更多。今天的10个与高血压相关的不合理用药病例希望能给大家带来更多有用的参考。

作者：Charry Chi

来源：医学界心血管频道

案例一：

患者甲，男，70岁，主因”发现血压高4个月”就诊，既往血压最高200/110 mmHg，既往痛风病史，曾多次发作；

初步诊断：1、高血压病3级，2、痛风；

处方：硝苯地平缓释片 20mg BID、氢氯噻嗪片 25mg BID；

分析：噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，痛风患者应慎用；

建议：停用氢氯噻嗪降压；若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。

案例二：

患者乙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高160/90 mmHg，既往查体曾发现存在双侧肾动脉中度狭窄；

初步诊断：1、高血压病2级，2、双侧肾动脉中度狭窄；

处方：缬沙坦 80mg QD；

分析：双侧肾动脉狭窄时，通过肾小球的血流量势必减少，为维持稳定的肾血流灌注，必须相应提高肾动脉压力。缬沙坦（ARB类）对入、出球小动脉存在扩张作用、降低肾动脉压力，导致肾血流灌注的下降，最终导致肾功能的急剧下降；

建议：换用其他类型的降压药，如CCB类等。

案例三：

患者丙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高180/100 mmHg，Holter示窦性心动过速，心率最快120 次/分，最慢70 次/分，平均85 次/分，既往支气管哮喘病史；

初步诊断：1、高血压病3级，2、支气管哮喘；

处方：硝苯地平缓释片 20mg BID、倍他乐克 25mg BID；

分析：倍他乐克可选择性阻断β₁受体，但也可作用于气道上的β₂受体，进而造成气道平滑肌的收缩，诱发或加重支气管哮喘。因此，支气管哮喘或COPD患者应禁用或慎用；

建议：停用倍他乐克，考虑应用非二氢吡啶类CCB药物控制心率。

案例四：

患者丁，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高170/100 mmHg，既往胃溃疡病史；

初步诊断：1、高血压病2级，2、胃溃疡；

处方：北京降压0号 1片 QD；

分析：北京降压0号为氢氯噻嗪、利血平、双肼屈嗪、氨苯蝶啶等复方制剂，利血平的主要副作用为促进胃酸分泌，因此，消化性溃疡或消化道出血的患者应禁用；

建议：换用其他种类的降压药。

案例五：

患者戊，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高160/90 mmHg，化验肾功能未见明显异常，血钾 5.0 mmol/L；

诊断：高血压病2级；

处方：雷米普利 5mg QD、螺内酯 20mg QD；

分析：ACEI 类药物可抑制醛固酮的分泌，导致血钾浓度的升高，而醛固酮受体拮抗剂可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，进而引起血钾升高。尽管该患者的血钾未超出正常范围，但以上两种药物的联合应用必定会引起患者血钾的持续升高，因此不建议使用；

建议：可应用CCB类降压药物，如硝苯地平缓释片。

案例六：

患者已，男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿1周”就诊，既往血压最高180/110 mmHg；患者诉1周前闻及患者戊口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用；

诊断：1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查；

处方：硝苯地平缓释片 20mg QD；

分析：硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失；

建议：可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况。

案例七：

患者庚，男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压病史半年，血压最高180/110 mmHg，未服用降压药。查体：窦律，心率105 次/分，双下肢中度水肿，心肺听诊（-）；心脏超声示EF 39%；左心扩大；

诊断：1、心功能不全 心功能III级，2、高血压病3级；

处方：口服及静脉利尿剂、硝苯地平缓释片 20mg QD、倍他乐克 25mg BID；

分析：倍他乐克具有负性肌力作用，该患者极有可能为急性心功能不全，此时应用该剂量的倍他乐克可能降低心肌收缩力，进而加重心衰；

建议：暂停倍他乐克或待病情稳定后由极小剂量开始服用，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。

案例八：

患者辛，女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”就诊，急查血压170/110 mmHg，近2个月多次发现血压高，未予诊治，无高血压病家族史；

诊断：1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征 重度；

处方：络活喜 10mg  QD；

分析：该病例用药合理。妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故ACEI或ARB类为妊高征的绝对禁忌用药。此外，妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。

案例九：

患者壬，男，67岁，主因“发现血压高5个月”就诊，既往血压最高180/110 mmHg，查体：心率102 次/分，律齐，血压190/112 mmHg，既往2型糖尿病病史5年；

诊断：1、高血压病3级，2、心动过速，3、2型糖尿病；

处方：硝苯地平控释片 30mg QD、倍他乐克 25mg BID、二甲双胍 0.5g TID；

分析：倍他乐克类药物主要通过抑制代谢细胞膜上的β受体，抑制糖原细胞的分解、降低糖耐量，易引起低血糖反应，故糖尿病患者应慎用；

建议：停用倍他乐克；若必须控制心率，可选用非二氢吡啶类CCB药物或高选择性的β₁受体阻滞剂。

案例十：

患者癸，男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高170/110 mmHg，查体：心率128 次/分，心律绝对不齐，血压180/105 mmHg，ECG示心房颤动，心室率120 次/分；

诊断：1、高血压病3级，2、心房颤动；

处方：硝苯地平缓释片 20mg BID、倍他乐克 12.5mg BID、华法林 3mg QD；

分析：由于CCB类通过扩张血管降低血压，必定出现反射性交感激活、心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。因此，合并快速性心律失常的患者应慎用CCB；

建议：可考虑长效CCB类或其他类型降压药。

除此之外，对于继发性高血压人群，首先建议治疗原发病，对于已有高血压维持机理参与或靶器官损害的患者而言，可参照原发性高血压进行治疗。