一、基本病史资料

1、患者，女，63岁；

2、病史：2018-07 患者出现肉眼血尿，呈鲜红色，伴管条样凝血块，就诊我院泌尿外科完善泌尿系彩超及泌尿系CT检查，结果示左侧输尿管上段恶性占位伴肾盂扩张积液可能。2018-07-19 中国医科大学附属盛京医院全麻下行输尿管癌根治术（术式不详）病理：术后病理（左）输尿管浸润性尿路上皮癌，浸润全层，输尿管肾前端，输尿管及部分膀胱未见癌，。

2018-8 患者仍间断出现肉眼血尿，同时伴有会阴部及双侧髋关节疼痛，呈持续性酸胀感。2018-08-06 开始行吡柔比星30mg d1，qw共四周期膀胱灌注治疗，末次给药时间9-2，2018-09于妇科门诊行宫腔镜检查：见阴道前壁质硬，宫腔内见絮状漂浮物，活检内膜组织及宫颈管组织并送检病理：阴道低分化癌，病理：阴道壁癌，免疫组化：CK（+），CD31（-），CD34（-），P63（+），Ki-67（3%），Gata-3（+），结果支持符合尿路上皮癌转移来源。患者近日疼痛控制较差，NRS：3-6分，夜间影响睡眠。

3、既往癌痛治疗过程：2018-08 患者出现会阴部及双侧髋关节疼痛，呈持续性酸胀感，NRS最高6分，口服“待因片”1片2-3次/日，疼痛可缓解，NRS 0-2分。患者9-25口服"待因片"后疼痛控制欠佳，NRS：3-6分。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：左输尿管癌术后复发，会阴部及双侧髋关节疼痛1月余。

2、疼痛评估：会阴部及双侧髋关节疼痛。性质：呈持续性酸胀痛伴外阴部皮肤红肿。加重原因：考虑肿瘤复发持续进展。疼痛类别为：癌性疼痛，中度疼痛。考虑为肿瘤转移引起神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存。

3、体格检查：KPS 70分，NRS 3分。神志清楚，言语清晰，营养中等。全身皮肤粘膜未见出血点及瘀斑，外阴部皮肤红肿，伴有压痛。双侧锁骨上未触及肿大的淋巴结。全腹平软，左侧侧腹部可见手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛及肌紧张。

4、诊断：左输尿管浸润性尿路上皮癌术后复发（pT3N2M1，IV期）左侧髂外血管旁 双侧髂内血管旁及右侧腹股沟淋巴结转移 左下腹膜及阴道转移 骨转移(髂骨、双侧坐骨及双侧耻骨），癌性疼痛(会阴部及双侧髋关节)。

5、辅助检查：2018-09-26 行PET-CT：左输尿管癌术后改变，左侧髂外血管旁，双侧髂内血管旁及右侧腹股沟淋巴结转移，左下腹膜及阴道转移瘤，髂骨，双侧坐骨及双侧耻骨转移瘤，左肺上叶尖后段慢性炎性结节；右肺中叶及左肺上叶舌断慢性炎症，双侧慢性支气管炎，右肺门及纵隔双侧淋巴结炎症，右侧胸膜慢性炎性结节，慢性胃窦炎；子宫肌瘤，颈胸腰椎退行性变，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘膨出。

三、癌痛规范化治疗

9-28 18:00 患者会阴及双侧髋部持续性酸痛，日间 NRS：0-3分，请示上级医师后，拟于18:00应用盐酸羟考酮缓释片10mg Q12H开始口服，5mg吗啡片处理爆发痛，滴定开始时 NRS：4分，1小时后疼痛缓解，NRS：0分，同时给予润肠通便药物，保持大便通畅。

9-29 04:44 患者03:44出现会阴及双侧髋部爆发痛，NRS：5分。予5mg吗啡片处理爆发痛，1小时后疼痛缓解，NRS：2分。

9-29 18:00 患者24小时疼痛滴定结束，共出现爆发痛1次，疼痛控制可，暂不给予调整剂量，继续盐酸羟考酮缓释片10mg Q12H。患者于9-29开始化疗，具体为：吉西他滨1.4g d1，d8，d15 卡铂 300mg d2 ，Q4W。 9-29 18:00至10-4 18:00 患者24小时内均未出现爆发痛，疼痛控制较好。 

10-4 18:00至10-6 18:00 患者于10-5 05:30、10-6 05:04均出现1次爆发痛，NRS评分为：6分，予吗啡片5mg处理爆发痛后，疼痛缓解，NRS评分为：2分。患者2天内24小时均出现1次爆发痛，疼痛控制尚可，暂不予调整盐酸羟考酮缓释片剂量。但患者排便较为费力，考虑会阴区肿瘤转移病灶本身引起排便费力感，及强阿片类药物副反应引起，嘱患者口服乳果糖及芦荟胶囊通便治疗。 

10-6 18:00至10-7 18:00 患者24小时内未出现爆发痛，疼痛控制较好。

10-8 04:46 患者03:36出现会阴部及双髋部爆发痛， NRS：5分，予吗啡片5mg口服。1小时后疼痛缓解，NRS：1分。患者存在慢性癌性疼痛，目前口服奥施康定10mg Q12h止痛治疗，24小时内出现爆发痛1次，考虑患者为混合型疼痛，存在神经病理性疼痛，联合应用抗惊厥类药物加巴喷丁 0.1 g 口服3/日。 

10-09 04:34 患者03:34出现会阴部及双髋部爆发痛， NRS：6分，予吗啡片5mg处理爆发痛。1小时后疼痛缓解，NRS：2分。 10-10 08:00 患者联合应用抗惊厥类药物加巴喷丁 0.1 g 口服3/日，无明显副反应出现，昨日出现爆发痛1次，给予吗啡片5mg处理爆发痛，暂不给于调整奥施康定剂量，加巴喷丁调整剂量为0.2g 口服3/日。 

10-10 08:00至10-13 08:00 患者24小时内未出现爆发痛，疼痛控制尚可。 

10-14 04:19 患者03:19出现会阴部及双髋部爆发痛，NRS：5分，予吗啡片5mg处理爆发痛。1小时后疼痛缓解，NRS：2分。 10-14 08:00 患者24小时出现爆发痛1次，加巴喷丁改为0.3日三次口服。 10-14 08:00至10-16 08:00 患者24小时内未出现爆发痛，疼痛控制可，10-16出院，同时嘱患者院外继续口服盐酸羟考酮缓释片 10mg 口服 每12小时一次，盐酸吗啡片5mg 处理爆发痛，加巴喷丁0.3g 日三次口服，同时口服润肠通便药物。

四、总结与讨论

病例小结

患者诊断恶性肿瘤明确,存在癌性疼痛，考虑为肿瘤转移引起神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存，会阴部及双侧髋关节疼痛，呈持续性酸胀感，NRS最高6分，既往口服“待因片”1片日2-3次，疼痛可缓解，NRS 0-2分，近几日疼痛控制欠佳，NRS3-6分，患者为中度疼痛，患者入院后予强阿片类药物进行疼痛滴定：盐酸羟考酮缓释片10mgQ12H口服，吗啡片5mg处理爆发痛，并予止吐及通便治疗，向患者及家属交代阿片类药物副反应及相关注意事项。患者每日爆发痛最多1次，未予调整盐酸羟考酮缓释片剂量，予抗惊厥药物加巴喷丁0.1g日三次口服，患者仍有爆发痛，疼痛次数最多1次，将抗惊厥药物逐渐加量至0.3g日三次口服。此患者为小剂量阿片类药物联合抗惊厥药物止痛治疗，疼痛控制较好，每日爆发痛次数≤1次。

癌痛药物治疗方面讨论

1、2018-8患者初始出现癌性疼痛，未能得到规范诊治，患者自行口服“待因片”患者及家属对疼痛重视不足，对镇痛药物认知的偏差，未能尽早规范干预。

2、患者入院后需完成疼痛筛选，与肿瘤急症相关疼痛相区别，明确疼痛原因，准确应用药物治疗。

3、制定止疼方案同时，全面评估患者情况，患者肝肾功、全身状况等均无应用阿片类药物禁忌症。

4、根据癌症“三阶梯止痛”原则给药，弱化二阶梯，选择强阿片类药物进行滴定，患者应用盐酸羟考酮缓释片进行滴定，滴定周期和镇痛起效时间显著缩短，简化滴定流程,规律按时给药，使病人缓解疼痛。

5、患者口服盐酸羟考酮缓释片后出现排便费力，考虑阿片类药物副反应，同时会阴区肿瘤转移病灶本身引起排便费力感，患者口服乳果糖及芦荟胶囊通便治疗，排便费力状况较前好转，应用止痛药物同时，应注意监测阿片类药物副反应，及时对症处理。

5、处理爆发痛，选择快速起效的短效阿片类药物（剂量为阿片日剂量的10-20%）药物及剂量应用均准确，使患者最大限度较少疼痛同时减少阿片类药物相关副反应。

6、患者为中度癌痛，考虑为肿瘤转移引起神经病理性疼痛及伤害感受性疼痛，抗惊厥药物用于神经病理性疼痛有一定疗效，加用加巴喷丁后，患者疼痛控制较好。

7、评估疼痛同时，要对患者的心理、社会、精神困扰做出评估，筛查有无抑郁或焦虑。必要时可求助心理医师。

8、需建立健全的随访制度，建立癌痛门诊，为癌痛病人建立个人档案，评估患者状况，做好随访记录，出院后仍有专业医生指导病人用药。

参考NCCN发布《成人癌痛治疗指南》《癌痛规范化治疗示范病房》