烧心是一个消化科常见的临床症状，它可以由一系列疾病引起。引起烧心的原因较多，但不同病因其治疗方法不同，因此寻找引起功能性烧心的病因至关重要。常见的引起烧心的相关食管疾病主要包括：糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流高敏感和功能性烧心。

上述疾病各有特点，鉴别的主要要点为：

①酸暴露是否异常；

②食管对酸的敏感性；

③症状是否与反流相关。

在诊疗流程上，有学者提出结合我国的实际情况，对于初次表现为烧心等胃食管反流症状的患者，尤其是存在报警症状的患者建议行胃镜检查，如果内镜检查阴性 （若怀疑嗜酸性粒细胞性食管炎可考虑行活检，否则不建议）可行质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，如果症状不能缓解，建议行食管pH-阻抗监测，根据酸暴露及反流情况进一步鉴别，同时应注意心理因素评估及排除嗜酸性粒细胞性食管炎、结构性食管运动障碍（如贲门失迟缓）等疾病（诊断标准见表1、功能性烧心诊疗流程图见图7）。

表1 功能性烧心诊断标准

图7 烧心的诊疗流程图

功能性烧心的病理生理学机制主要与三方面有关：

（1）感觉异常：即食管高敏感，包括痛觉异常及痛觉过敏；

（2）自主神经功能紊乱：包括基础心率较快，迷走神经功能减低，食管内电刺激或机械刺激后迷走神经活动增加；

（3）心理因素：多达75%的功能性食管疾病患者同时患有心理疾病，特别是焦虑障碍、抑郁和躯体化障碍。

本例患者是一名47岁女性，停经半年，正处于围绝经期，有“胃食管反流病”病史，首次住院胃镜检查未见黏膜病变，予规范性PPI治疗是有效的，考虑为NERD，后症状反复，予PPI治疗无效，复查胃镜示食管未见明显病变，完善24h pH-阻抗，提示食管无病理性酸暴露，且症状与反流事件无明显相关性，同时排除嗜酸性粒细胞性食管炎、结构性食管运动障碍等食管疾病后，根据罗马IV诊断标准最终确诊为“功能性烧心”。从病理生理学机制探讨，患者正处于围绝经期，国内外文献报道更年期妇女抑郁症状发生率明显高于育龄期妇女, 并与雌激素降低有关；且围绝经期时可通过脑肠肽等神经递质影响自主神经系统功能, 既可能使消化液的分泌发生紊乱, 也可干扰消化系统的动力, 因此会出现一系列功能性消化道症状。另外，患者症状反复，应该与其心理负担重有关，担心自己患有严重疾病、父亲因胃癌去世担心自己有患癌风险升高、好友因食管癌病故心情低落等因素导致其抑郁状态加重。以上多因素共同作用促使患者烧心反复发作、治疗效果差。

结合我国的实际情况，罗马IV委员会提出在以烧心为主要表现的患者中，可将 PPI 试验治疗作为轻-中度症状、无警报征象患者的首选；若有效可足疗程继续PPI治疗，若无效需要同时关注心理状态及完善胃镜检查，若胃镜提示有器质性病变，如嗜酸性食管炎（EoE）或RE，予针对性治疗；在胃镜无异常的情况下，可予优化抗反流治疗，若无效，可予完善相关检查（见第一部分：烧心诊断流程）。若为NERD/GERD，可予优化抗反流治疗，必要时加用中枢调节剂；若为反流高敏感，可在优化PPI治疗的同时加用中枢调节剂；若为功能性烧心，可直接使用中枢调节剂（用药选择见图7）。

常用的中枢调节剂主要分3类：

（1）三环类抗抑郁（TCA）：主要通过抑制神经元对释放于突触间隙的去甲基肾上腺素和5-HT再摄取而产生抗抑郁作用，如：丙咪嗪 50mg/d；阿米替林 10~20mg/d；

（2）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：仅有5-HT活性，所以比TCA的毒副作用小，且耐受也较好，如：舍曲林 50~200mg/d；帕罗西汀 50~75mg/d；西酞普兰 20mg/d；

（3）其他：氟西汀，氢溴酸西肽普兰，盐酸度洛西汀，盐酸艾拉法辛。

在消化科门诊患者中有50%~70%以上有心理障碍（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题的患者），但患者心理门诊就诊率低，约20%~30%。在生物医学模式下大多数医生只关注患者躯体表现而忽视对其心理的了解。认知-行为的干预不被临床医生所重视，过多依赖药物的治疗。因此，在遇到这类患者的时候，及时发现及鉴别很重要，同时需完善相关检查，排除器质性病变。若考虑有心理障碍，在结合认知-行为干预的基础上，通过神经递质调节剂的加量、换药、联合用药等以便达到更好的疗效。