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北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。
接受PCI的ACS患者使用普拉格雷优于替格瑞洛
北京大学人民医院 刘健、聂文畅、杨霖健
健心荐语
在急性冠脉综合征（ACS）以及接受经皮冠状动脉介入（PCI）的患者中，双联抗血小板治疗（DAPT）已经是公认的抗栓策略。普拉格雷和替格瑞洛在既往的临床试验中显示出较氯吡格雷更优的治疗效能，在ACS患者中，普拉格雷组的主要不良心脏事件（MACE）往往更少，但这一结论在接受PCI的ACS患者群体亚组尚未得到证实。
文章介绍
本研究对ISAR-REACT 5研究进行预设亚组分析，旨在评估及比较接受PCI的ACS患者使用普拉格雷或替格瑞洛的效益。本文于2021年10月发表于JAMA Cardiology杂志。
研究方法
ISAR-REACT 5研究共纳入2013年9月至2018年2月来自德国和意大利的23个中心拟接受有创评估的ACS患者，随机分配到普拉格雷组或替格瑞洛组。主要排除标准包括造影禁忌、抗栓禁忌、严重肝肾功能不全及外周血象显著异常等。随机分组后，替格瑞洛组的患者尽快接受负荷剂量（180 mg）。在普拉格雷组，STEMI患者在分组后尽快接受普拉格雷治疗（60 mg）。对于NSTE-ACS患者，根据冠状动脉病变情况确定普拉格雷负荷剂量。研究的主要终点（主要疗效终点）为：1年内死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。次要终点为安全终点，即BRAC出血分级3~5级（见图1）。本研究针对ISAR-REACT5研究中的PCI亚组进行分析。
图1 ISAR-REACT5研究的方案设计
研究结果
ISAR-REACT5研究中共有3377名ACS患者接受PCI，其中1676 例为替格瑞洛组，1701 例为普拉格雷组，两组间基线特征均无显著差异。分别有162名（9.8%）替格瑞洛组和120名普拉格雷组（7.1%）的患者发生了主要终点事件，二者具有统计学差异（HR:1.41；95%CI:1.11-1.78；P= 0.005)，此差异主要来自心肌梗死事件的差异。而在安全性终点方面，替格瑞洛组和普拉格雷组的发生率分别为5.3%和4.9%（HR:1.10; 95% CI: 0.81-1.50;P=0.54, 见图2）。
图2 主要终点及次要终点发生率的两组比较
此外，界标分析显示，前30天两组的主要疗效终点事件发生率无显著差异，但30天至1年时替格瑞洛组的事件发生率显著更高（5.2% vs 3.5%, HR:1.52; 95%CI: 1.09-2.11; P=0.01）。两组在术后前30天及30天至1年的时间内安全终点的发生率均无显著差异(见图3)。
图3 两组间主要疗效及安全终点的1个月界标分析
结论
在接受PCI的ACS患者中，普拉格雷组的患者主要终点发生率较低，出血风险无显著差异。研究支持在这一人群中应用普拉格雷，但仍需进一步的随机对照研究来验证。
点评
该研究证实，接受PCI的ACS患者使用替格瑞洛联合阿司匹林进行抗栓治疗可有效改善患者不良事件结局。这一现象的机制可来源于既往研究发现的对二磷酸腺苷的诱导程度差异、对内皮功能改善的差异以及炎症因子活动差异。需要实施进一步的研究证实上述结论的适用性和机制的合理性，以指导不同患者的个体化抗栓治疗。
刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。
主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。
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