主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分割为真腔和假腔。

典型的主动脉夹层可以见到位于真、假腔之间的分隔或内膜片。真、假腔可以相通或不通。血液可以在真、假腔之间流动或形成血栓（如下图）。

▲图  主动脉夹层示意图

主动脉夹层的临床表现包括：

▲主动脉夹层的诊断流程

紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。

➤镇痛：适当肌内注射或静脉应用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。

➤控制心率和血压：降压的原则是降低左心室射血速度和收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离。降压的目标为控制收缩压至100~120 mmHg、心率60~80次/min。

➤对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。

《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》同时指出，由于国际上仍缺乏关于主动脉夹层治疗的大规模前瞻性随机对照研究，业内对于该疾病的诊断和治疗仍存在诸多争议。

比如下面这个问题：主动脉夹层患者，选哪种降压药最好？最新研究进展或许能为临床提供一定指导。

JAMA 曾发布这样一篇研究。

这项基于人群的队列研究，对 6978 例成人主动脉夹层存活出院的患者进行了随访（2001.1.1～2013.12.31 出院，随访至 2019.7～2020.6）。

在出院后的头 90 天内，开具了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和 β 受体阻滞剂或至少一种其他降压药治疗。

主要终点是全因死亡率、因主动脉瘤或夹层引起的死亡、再次主动脉手术、严重的心脑血管不良事件、全因再入院和新发透析。

6978 例患者中，3492 例接受了 β 受体阻滞剂，1729 名接受了 ACEI 或 ARB，1757 名接受了其他一种降压药。

与其他 2 组患者相比，β 受体阻滞剂组的患者更年轻（平均年龄 62.1 ± 13.9 岁，ACEI 或 ARB 为 68.7 ± 13.5 岁，其他降压药对照组为 69.9 ± 13.8 岁）。

男性患者更多（β 受体阻滞剂有 2520 例，占 72.2%，ACEI 或 ARB 有 1161 例，占 67.1%，而其他降压药对照组有 1224 例，占 69.7%）。

在 ACEI 或 ARB 组中，需要药物治疗的高血压患者最多（1039 例，占 60.1%），其次是其他降压药对照组（896 例，占 51.0%），β 受体阻滞剂组中最少（1577 例，占 45.2 %）。

与 ACEI 或 ARB 组（309 例，占 17.9%）或其他降压药对照组（376 例，占 21.4%）相比，A 型主动脉夹层接受手术的患者更多地使用 β 受体阻滞剂（1134 例，占 32.5%）。

在校正了多个倾向评分后，三组之间的所有临床特征均无显著差异。在 ACEI 或 ARB 组与 β 受体阻滞剂组之间，所有终点无差异（ACEI 或 ARB 组 HR 0.92，β 受体阻滞剂组 HR 0.87）。

此外，ACEI 或 ARB 组（HR 0.79）和 β 受体阻滞剂组（HR 0.82）的全因死亡率均低于其他降压药物对照组。且 ARB 组的全因死亡率低于 ACEI 组（HR 0.85）。

点评专家：湖州市中心医院  程震锋教授

这一研究对处方 ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂以及其他降压药的主动脉夹层（初发）患者进行了长期随访，结果显示 β 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 与更多的获益相关。

另外还发现了与 ACEI 相比，ARB 组全因死亡率更低。

至于机制，有研究发现氯沙坦有抗动脉瘤的作用。在通过 TGF-β 介导的 ERK 活化阻止主动脉根部扩张的过程中，氯沙坦比 ACEI 更优。

具体到临床实践，到底该怎么办？