作者：首都医科大学附属北京天坛医院  杨中华

静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是一种常见疾病，发病率和死亡率都很高。高达23%的VTE患者在一年内死亡，高达36%的患者在最初事件发生后的10年内发生复发性VTE。几十年来，华法林是唯一可用于治疗VTE的口服抗凝剂。然而，自2010年以来，直接口服抗凝剂（DOAC）已在美国获得批准，目前已被广泛使用。虽然所有DOAC对VTE的初始管理都有效，但其在接受延长治疗（治疗>90天）的患者中的相对有效性和安全性的信息有限。

几项随机临床试验评估了VTE患者延长口服抗凝治疗的疗效，该治疗定义为首次抗凝6至12个月后继续治疗。AMPLIFY-EXT随机临床试验报告，与安慰剂相比，阿哌沙班（2486例）降低了无诱因（unprovoked）或特发性VTE患者的复发性VTE或死亡率风险，但出血率不高，尽管该试验在检测大出血差异方面的power不足。EINSTEINCHOICE试验发现（n=3365，60%有诱因），与阿司匹林相比，利伐沙班延长治疗可减少VTE复发，但缺乏比较出血率的统计学效力。

到目前为止，还没有已经完成或正在进行的随机临床试验直接比较DOAC和华法林（译者注：我印象完成过很多试验），或相互比较延长治疗时间的疗效。2016年CHEST指南强调，对于需要或选择延长治疗的患者，需要进行比较不同口服抗凝剂安全性和有效性的研究。

2022年3月来自美国的Katsiaryna Bykov等在JAMA上公布了他们的研究结果，目的在于比较经过最初90天抗凝治疗后，阿哌沙班、利伐沙班或华法林对复发性VTE、大出血和死亡的影响。

这项探索性回顾性队列研究利用按服务收费的医疗保险（2009-2017年）和两个商业健康保险（2004-2018年）数据库的数据，包括64642名成人患者，他们在因VTE住院出院后开始口服抗凝治疗，并在90天后继续治疗。这些患者服用的药物包括阿哌沙班，利伐沙班和华法林。主要结局包括因复发性VTE住院和因大出血住院。

这项研究包括9167名服用阿哌沙班的患者（平均[SD]年龄71[14]岁；5491[59.9%]名女性），12468名服用利伐沙班的患者（平均[SD]年龄69[14]岁；7067[56.7%]名女性），以及43007名服用华法林的患者（平均[SD]年龄70[15]岁；25404[59.1%]名女性）。随访复发性VTE的中位（IQR）时间为109（59~228）天，随访严重出血的中位时间为（58~226）天。

倾向评分加权后，阿哌沙班组复发性VTE住院的发生率明显低于华法林组（9.8 vs 13.5/1000人年；HR，0.69[95% CI，0.49-0.99]），但阿哌沙班和利伐沙班之间（9.8/1000人-年 vs 11.6/1000人-年；HR，0.80[95% CI，0.53-1.19]）或利伐沙班和华法林之间（HR，0.87[95% CI，0.65-1.16]）的发生率没有显著差异。阿哌沙班大出血住院率为44.4/1000人-年，利伐沙班为50.0/1000人-年，华法林为47.1/1000人-年，阿哌沙班 vs 华法林的HRs为0.92（95% CI 0.78-1.09），阿哌沙班 vs 利伐沙班的HRs为0.86（95% CI 0.71-1.04），利伐沙班 vs 华法林的HRs为1.07（95% CI 0.93-1.24）。

最终作者认为，在这项对因VTE住院后延长口服抗凝治疗时间患者进行的探索性分析中，处方阿哌沙班超过90天（vs 处方华法林超过90天相比）与略低的复发性VTE住院率显著相关，但严重出血住院率无显著差异。阿哌沙班与利伐沙班或利伐沙班与华法林的比较无显著差异。

来源：脑血管病及重症文献导读

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