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病因分析：

脓胸主要是由化脓菌引起的胸腔感染，多继发于化脓性的肺部感染。开放性胸外伤、胸内手术、食管损伤、脓毒血症是其他常见致病原因。致病菌一般经破损的胸壁、肺、食管侵入胸腔，有时经淋巴或血液循环入侵。

致病菌多为化脓性球菌与肠杆菌、肠球菌的混合感染。随着抗生素的使用，葡萄球菌特别是耐药金黄色葡萄球菌明显增多。革兰阴性杆菌可见大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此外，脓胸还可见真菌感染的临床表现和诊断。

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临床表现和诊断

脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲差、胸痛、全身乏力、白细胞含量升高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重患者可伴有发绀和休克。胸部X线检查显示患侧有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有气管、食管瘘。超声检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸。

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治疗原则

1）引流脓液，促使受压的肺组织尽早复张。

目前引流脓液的方法主要有以下几种。

①穿刺排脓，如果穿刺1～2次后症状无好转，肺扩张不佳，渗出量不减少，应改用更有效的引流措施。

②胸腔镜脓胸清除引流术，适用于纤维素性脓胸、包裹性脓胸，除了清除脓液，还可以放置引流管，冲洗引流。

随着腔镜技术的发展，经腔镜清脓引流手术安全可靠，而且术后护理、康复、住院时间方面都要优于传统手术。有效的冲洗引流是重要的治疗措施，经积极治疗渗出期和纤维素性脓性期脓胸，绝大多数患者1个月左右病愈。慢性脓胸很少见。

2）控制感染

根据致病菌对药物的敏感性，选用有效的抗生素。急性化脓性脓胸的常见致病菌包括革兰阴性杆菌、葡萄球菌和厌氧菌。脓胸的抗感染药物治疗主要是根据胸腔脓液以及血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，同时给予全身对症支持治疗。经验性抗菌药物可以选择第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物和万古霉素。

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抗感染方案分析

患者为中年男性，因食管破裂修补术后反复高热、气促20余日，在当地医院治疗效果不佳后转院。患者在当地医院胸腔积液培养出肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、屎肠球菌，血培养见肺炎克雷伯菌（上述药敏结果均未明）。7月1日转院后胸腔可持续引流出脓液，感染指标PCT 2.9 ng/ml，WBC 11.9×10⁹/L，体温 38.5 ℃。考虑患者使用广谱抗生素，住院时间长，存在食管胸膜瘘，胸腔和血流感染情况较为严重且食管有念珠菌定植感染的风险，初始给予亚胺培南/西司他丁钠1 g q.8h .+万古霉素1 g q.12h.+卡泊芬净（首剂70 mg，维持量50 mg q.d.）静脉滴注经验性抗感染治疗。

CHINET 2018全国数据云调查统计分析显示，呼吸道分离标本和血液标本对肺炎克雷伯菌的耐药率分别为25.8%和34%。

因此，需要及时追踪脓液细菌培养及药敏结果回报后，及时评估原药物治疗方案，根据药敏结果选择合适的抗菌药物。考虑患者存在食管胸膜瘘有念珠菌定植感染的风险，经验性给予卡泊芬净抗真菌治疗是合适的。

7月7日胸腔引流液培养提示耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（仅对喹诺酮类和氨基糖苷类敏感）、奇异变形杆菌（仅对喹诺酮类和氨基糖苷类敏感）以及泛耐药肺炎克雷伯（仅对替加环素敏感）；痰培养见泛耐药鲍曼不动杆菌。调整抗感染治疗方案为：左氧氟沙星500 mg q.d.+替加环素（首剂100 mg，维持量50 mg q.12h.）+卡泊芬净50mg q.d.静脉滴注。

根据《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗感染治疗及医院感染控制：中国专家共识》，对多重耐药铜绿假单胞菌（喹诺酮类敏感）推荐选择以环丙沙星为基础的联合治疗方案。对多重耐药肠杆菌科细菌（替加环素敏感）推荐选择以替加环素为基础的联合治疗方案。因此，上述治疗方案调整以环丙沙星联合替加环素可能更为合适。

7月24日胸腔引流液培养结果提示奇异变形菌（喹诺酮耐药）、泛耐药肺炎克雷伯（仅替加环素敏感）以及泛耐药鲍曼不动杆菌；痰：泛耐药鲍曼不动杆菌；血培养见真菌生长。更改抗生素方案为亚胺培南/西司他丁钠1 g q.8h.（延长输注小时）+替加环素50 mg q.12h.+卡泊芬净50 mg q.12h.+伏立康唑（第1个24小时负荷剂量300 mg q.12h.，维持量200 mg q.12h.）静脉滴注。

根据药敏结果调整把左氧氟沙星更换为亚胺培南。血培养报真菌生长，加用伏立康唑抗真菌治疗。真菌菌血症，以念珠菌感染为多见，且考虑该患者以食管胸膜瘘感染所致血行播散感染，因此，在真菌培养鉴定前需要经验性覆盖念珠菌感染治疗。

根据2016年IDSA念珠菌病临床实践指南推荐两性霉素B脂质体3～5mg/kg q.d.或大剂量卡泊芬净150mg q.d.。患者选择两性霉素B抗真菌治疗可能更为合适。7月25日患者真菌血培养提示念珠菌。药物调整抗感染治疗方案后，继续给予冲洗引流保持引流管通畅，患者感染指标逐渐下降并停用呼吸机，转回普通病房。

02

 药学监护

（1）监测患者感染指标变化、胸腔穿刺引流情况和药敏结果：患者入院时体温、感染指标异常，需要及时动态监测；追踪药敏结果。评价患者抗感染药物的临床疗效，解读药敏报告，结合患者临床情况及时调整抗感染治疗方案。

（2）过敏反应：亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑均可引起皮疹、红斑、瘙痒等过敏反应，用药过程应注意观察，一旦发生过敏反应需及时处理。万古霉素快速滴注易引起“红人综合征”，需要缓慢滴注，每次滴注时间应在60分钟以上。

（3）二重感染：患者因食管胸膜瘘继发脓胸和血流感染，抗感染治疗过程时间较长，应注意由于耐药菌大量繁殖而引起的肠道菌群失调，注意患者大便量及大便性质，避免二重感染的发生。应注意肠内营养的开展，补充益生菌，防治菌群失调。

（4）肝肾功能：患者肾功能可，但考虑亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素主要通过肾脏排泄，注意药物对肾功能的影响。患者原本没有导致肝功能不全的基础疾病，转院时胆红素188.0μmol/L，考虑患者主要由于感染、肠外营养等原因所致急性肝损伤。患者入院后先后给予卡泊芬净、替加环素、伏立康唑抗感染治疗，在用药过程注意及时评估药物对肝功能的影响。随着患者感染的控制和肠内营养的开展，可观察到患者肝功能情况明显好转，转出外科ICU时患者的胆红素下降至65.6 μmo/L。

（5）神经系统反应：亚胺培南/西司他丁钠可引起头痛、失眠、四肢麻木、痉挛、癫痫发作、运动失调和神经错乱、意识障碍等中枢神经系统反应，用药期间应注意观察，若发生及时对症处理。

（6）凝血功能：替加环素使用期间可引起凝血指标活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）延长，注意监测患者的凝血功能。

节选自《外科重症感染与药物治疗》

本文转发自岭南药学