共识1：直肠癌术后器官功能障碍是影响患者生活质量的重要问题，需要重视直肠癌患者的器官功能保护。（证据质量等级：高；推荐强度：强烈推荐）

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。手术是其主要的治疗方式，尤其是全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的实施，改善了直肠癌患者的肿瘤学结局。直肠癌患者的5年生存率超过60%，早期直肠癌患者其术后5年生存率可达80%~90%。但是目前，手术导致的器官功能障碍已成为影响患者术后生活质量的重要问题，主要包括排粪、排尿和性功能障碍。

直肠癌术后排粪功能障碍发生率为60%~90%，主要表现为排粪急迫、排粪次数增加、排粪聚集和排粪失禁，也有患者表现为术后便秘、排粪困难及排粪次数减少，部分患者在术后还会表现为排粪失禁与便秘交替出现。

直肠癌术后排尿功能障碍发生率为30%~60%，主要表现为尿潴留、尿失禁和排尿困难。术后尿潴留较为常见，可导致患者持续留置尿管或者间断导尿。尿潴留通常是指尿管拔除后残余尿量>100 ml。排尿功能障碍分为近期和远期功能障碍。术后2周不能正常排尿为近期排尿功能障碍，术后6周不能恢复排尿功能为远期排尿功能障碍。

直肠癌术后性功能障碍发生率为50%~70%。在男性中主要表现为性欲下降、性活动减少、勃起障碍、早泄和延迟射精等，女性则主要表现为性欲和性唤起障碍、性高潮障碍和性交痛等。

共识2：建议直肠癌治疗（包括：直肠癌根治术、术前放化疗和造口还纳手术等）前进行LARS评分、IPSS评分、男性IIEF-5评分和女性FSFI评分以评估患者的排粪、排尿和性功能；直肠指诊可作为初步了解肛门括约肌功能的方法；（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）。有条件的单位，可选择直肠肛管测压、尿动力学检查和膀胱残余尿等客观检查方法评估排粪和排尿功能。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）

1．排粪功能评估：

排粪功能的客观评估检查主要包括：直肠肛管测压、排粪造影、盆底MRI和内镜超声。直肠肛管测压是目前应用最为广泛的排粪功能检查方法，其可以对肛管和直肠静息、力排、收缩等状态下直肠肛管腔内压力变化进行探测和记录。排粪造影可以对患者的排粪活动进行静态与动态观察，从而显示直肠肛管的功能性和器质性异常。盆底MRI结合排粪造影检查，是近年来兴起的客观评价排粪功能的方法，优势为既能提供清晰的软组织成像，又能避免射线辐射对患者的损害。内镜超声是通过肠腔内探头，对肠壁及其邻近结构变化进行细致观察，以除外结肠壁各层存在的病变及肛门括约肌缺损或功能异常。直肠指诊是直肠肛门疾病简便、有效的体格检查方法，通过直肠指诊不仅可以检查肿物的大小、质地和位置等，同时能初步了解患者肛门括约肌的功能情况。

评估排粪功能的量表包括：Parks量表、Wexner评分、MSK-BFI评分、Womack分级量表、Kirwan功能分级、Williams标准和低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评分等，其中LARS评分是目前最常用的评价直肠癌术后排粪功能的问卷量表，其主要包括排气失禁、稀粪失禁、排粪次数异常、排粪聚集和排粪急迫5个方面问题。

2．排尿功能评估：

排尿功能的客观评估检查主要包括：超声下膀胱残余尿测定以及尿动力学检查。超声下膀胱残余尿测定在临床应用中较为简便，较容易评估。尿动力学检查包括下列项目：（1）尿流率图：可测量排尿量、尿流时间、尿流速度，并做残尿量的判定；（2）尿道压力图：可测量最高尿道压、尿道关闭压、尿道功能性长度及前列腺尿道长度；（3）注入及排空膀胱的容积压力图：可测量膀胱的容量，并了解膀胱在储尿期及排尿期的功能；（4）肌电图：用于测量外括约肌的功能，并评估逼尿肌与括约肌的协调性。

评估男性排尿功能量表常用国际前列腺功能评分（international prostate symptom score，IPSS），主要评估内容包括：膀胱排空不全、尿频、排尿间歇、尿急、尿流、起始困难和夜尿，此量表较为简洁全面，且证实也可用于女性的评估。女性排尿功能评估量表还包括：国际失禁模块化问卷-女性下尿路症状（incontinence modular questionnaire on female lower urinary tract symptoms，ICIQ-FLUTS）和布里斯托尔女性下尿路症状评分（Bristol female lower urinary tract symptom questionnaire，BFLUTS）等。

3．性功能评估：

评估男性性功能常用国际勃起功能指数（international index of erectile function，IIEF），问题共涉及4个领域，包括：勃起功能、高潮能力、性欲和性交满意度。而女性功能评分最常应用女性性功能指数（female sexual function index，FSFI），该量表包括6个领域：性欲望、性唤起、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度和性交痛。

性功能的客观评估可在专科进行，目前仅有用于评估男性性功能障碍的检查方法，包括：夜间阴茎膨胀试验、海绵体肌电图等。

 （一） 手 术 入 路 及 平 台  

共识3：开放手术、腹腔镜手术和机器人手术在直肠癌根治术后排粪、排尿和性功能障碍发生率方面无明显差异。（证据质量等级：中；推荐强度：条件推荐）

接受开腹手术和腹腔镜手术均会引起患者术后排尿功能和性功能障碍，其发生率并无差异。MRC-CLASSIC和COLORⅡ随机对照研究均提示：腹腔镜与开腹手术在排尿功能障碍和男性性功能障碍的发生率方面差异无统计学意义。MRC-CLASSIC研究中，腹腔镜和开腹手术组中均有约30%的患者存在中度至重度排尿功能障碍，超过50%的患者没有性行为，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术的男性总体性功能和勃起功能稍差（总体性功能得分差异-11.18，95% CI：-22.9~0.63，P=0.063；勃起功能得分差异-5.84，95% CI：-10.94~-0.74，P=0.068），两组女性患者性功能无差异。

COLORⅡ研究中，接受腹腔镜手术男性患者术后1个月勃起功能障碍的发生率由术前的64.5%升高至术后81.1%，接受开腹手术的患者由术前55.6%升至80.5%，但两组差异并无统计学意义（P>0.05）。

目前，尚未发现机器人手术较腹腔镜手术在排尿功能和性功能障碍发生率方面有明显优势，但是有部分研究显示，接受机器人手术患者术后排尿功能和性功能恢复较快。英国一项471例的ROLARR前瞻性随机对照研究显示，机器人直肠癌手术（237例）和腹腔镜手术（234例）两组患者在术后1个月和6个月时，排尿功能障碍和性功能障碍的严重程度未见差异，但机器人手术后排尿功能和性功能的恢复较快，接受机器人手术的男性患者IPSS评分在术后12个月降至术前基线水平，而腹腔镜组术后12个月仍未恢复；接受机器人手术男性患者的IIEF评分在术后6个月时显示性功能已恢复至术前基线水平，而腹腔镜组术后12个月才恢复。韩国的一项69例的小样本随机对照研究结果显示，接受机器人手术患者的IPSS评分术后3个月可恢复至术前水平，而接受腹腔镜手术的患者需要6个月才能恢复；接受机器人手术患者术后6个月的IIEF评分恢复正常，而接受腹腔镜手术患者术后12个月的IIEF评分恢复正常。国内许剑民教授团队一项纳入了1145例机器人直肠手术的真实世界研究发现，术后1年排尿功能和性功能可以恢复至术前水平。Bolton等进行的一项国际多中心回顾性队列研究显示，排粪功能障碍的总体发生率为82.6%（109/132），接受腹腔镜手术者排粪功能障碍的发生率为88.9%（56/63），而接受机器人手术者的发生率为76.8%（53/69），但两组差异并无统计学意义（P>0.05）。

 （二） 手 术 方 式  

共识4：相比直肠癌前切除手术，腹会阴联合切除手术后排尿和性功能障碍发生率较高。（证据质量等级：中；推荐强度：条件推荐）

侧方淋巴结清扫术可能导致术后排尿和性功能障碍的发生率增加，术中需重视盆腔自主神经的保护。（证据质量等级：高；推荐强度：条件推荐）

研究发现，与直肠癌前切除术相比，腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）患者术后排尿和性功能障碍的发生率较高。Ledebo等通过对瑞典结直肠癌病例库中的545患者随访3年以上发现，接受APR手术的患者中有36%的男性术后出现尿潴留，74%的男性术后出现勃起功能障碍，57%的女性术后出现尿失禁，71%的女性术后出现性功能障碍。Bregendahl等研究发现，相较于低位前切除手术（low anterior resection，LAR），APR手术是直肠癌术后女性发生性交无快感的危险因素（OR=2.61，P<0.05）。

侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）可降低进展期中低位直肠癌患者术后的局部复发率，但由于LLND的手术范围较大，盆腔神经血管损伤的风险更高，可能增加术后排尿和性功能障碍的发生率。一篇纳入939例患者的荟萃分析显示：与单纯TME手术相比，LLND是术后男性发生排尿功能障碍（OR=2.14，P=0.009）和性功能障碍（OR=4.19，P=0.005）的危险因素。保留盆腔自主神经的LLND可能在维持排尿功能和性功能方面具有优势。JCOG0212研究发现，保留自主神经的LLND与单纯TME手术后早期尿潴留的发生率（单纯TME组比LLND+TME组为58%比59%）和男性性功能障碍的发生率（单纯TME组比LLND+TME组为68%比79%）差异无统计学意义。

 （三） 盆 腔 自 主 神 经 保 护  

共识5：直肠癌根治手术在以解剖层面为导向的基础上，需要了解盆腔自主神经常见易损伤部位，包括：上腹下神经丛、腹下神经、下腹下神经丛、盆腔内脏神经。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）

在开展直肠癌TME手术时，下述区域容易发生盆腔自主神经损伤，需要识别和保护。上腹下神经丛（superior hypogastric plexus，SHP）、腹下神经（hypogastric plexus，HP）、下腹下丛（inferior hypogastric plexus，IHP）和盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nerves，PSN）。

1．上腹下神经丛（SHP）：

SHP起始于肠系膜下动脉根部，走形于腹主动脉前方。在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，尤其是进行肠系膜下动脉高位结扎时，应避免SHP损伤。

2．腹下神经（HP）：

SHP在髂总动脉内侧移行为双侧HP。当提起乙状结肠系膜、在骶骨岬附近游离时，SHP或HP近端常紧贴系膜脏层筋膜，并被弓形牵起，此处为容易发生神经损伤的常见部位，应注意识别并加以保护。

3．下腹下丛（IHP）：

IHP以左、右HP的分支为主体，在侧盆壁的骶3水平与盆内脏神经汇合。盆丛的传出支由侧盆壁发出，走行于Denonvilliers筋膜的前外侧，与前列腺或阴道旁的血管等构成神经血管束，支配排尿和性功能。直肠癌手术侧方游离时，牵拉力量过大，容易造成IHP主干损伤；在游离直肠前侧方时，游离层面过于靠外，容易导致神经血管束出血和神经损伤。对于前壁无明显外侵的直肠癌，直肠前间隙的游离，建议在Denonvilliers筋膜的后方进行，避免损伤神经血管束。

4．盆腔内脏神经（PSN）：

PSN发自骶2~4神经孔，发出后走行在盆腔壁层筋膜后方，于侧后方汇入盆丛。损伤后，表现为排尿障碍和勃起障碍。PSN的损伤可发生于以下两种情况：（1）沿直肠后间隙由头侧向尾侧游离时，在骶3~4水平切开直肠骶骨筋膜过深或钝性推拉撕破盆腔壁层筋膜，造成骶前血管和盆腔内脏神经的损伤；（2）术者过度向内侧牵拉直肠系膜，在侧后方盆腔内脏神经被牵起而造成损伤。

共识6：术中神经功能监测可能有利于直肠癌患者排尿和性功能的保护。（证据质量等级：中等；推荐强度：条件推荐）

近年来，术中盆腔神经监测作为神经识别和验证其功能完整性的一种新方法，被引入了直肠癌手术。既往研究表明，电生理神经识别优于单纯的术中肉眼识别。Kauff等对85例接受TME手术的患者进行为期两年的前瞻性随访，其中43例进行了术中盆腔神经检测，与未进行术中监测的患者相比，其排尿功能障碍发生率（20%比51%，P=0.004）和性功能障碍发生率（56%比90%，P=0.010）显著降低。回顾性研究也证实，接受术中神经监测的直肠癌患者其排尿功能和性功能更好。

共识7：围手术期放化疗可能引起术后排粪功能障碍，但尚无充分的循证医学证据显示其增加排尿和性功能障碍的发生率。（证据质量等级：中；推荐强度：条件推荐）

近年来，术前放化疗对患者直肠癌术后盆腔器官功能异常（包括排粪功能、排尿功能和性功能）的影响越来越受到重视。病理学研究证实，放疗后肛门括约肌会出现纤维化及外周神经变性。一项纳入80项研究及41121例患者的荟萃分析显示，接受新辅助放疗或新辅助放化疗的直肠癌患者，术后的排粪功能以及男性患者的勃起功能均较单纯手术的患者有所下降。另一项纳入25项研究及6548例患者的荟萃分析显示，与单纯手术相比，术前放化疗患者的排粪功能异常更为常见（RR=1.67，P<0.000 1），而性功能和排尿功能障碍发生率差异无统计学意义。另外，放化疗导致的术区纤维化和水肿可以造成手术操作困难，因此，术后功能障碍可能并非由单纯放化疗引起，而是由外科手术、化疗和放疗等综合因素共同导致。

共识8：术前放化疗有助于肿瘤退缩和增加保肛率；对于临床判定为完全缓解（cCR）的患者，严密随访下的等待观察策略，对于器官保全和功能保护具有重要意义。（证据质量等级：高；推荐强度：条件推荐）

新辅助放化疗有效增加了肿瘤降期率和环周切缘阴性率，部分患者在新辅助治疗后可以采用局部切除或保肛手术。Kim等研究发现，当肿瘤下缘距离肛缘<3 cm时，术前放化疗组保肛率明显高于非放化疗组，保肛率分别为35.5%和5.6%。池畔教授团队研究发现，在距离肛缘3.0~3.9 cm及4.0~4.9 cm的直肠癌患者中，放化疗组的保肛率高于非放化疗组（3.0~3.9 cm组：59.4%比2.8%，P=0.000；4.0~4.9 cm组：76.9%比37.9%，P=0.001）。

临床完全缓解（clinical complete response，cCR）是指放化疗后，经体格检查及辅助检查发现局部无肿瘤残留证据的现象，应结合内镜、直肠指检、盆腔MRI、血清癌胚抗原（CEA）水平及胸腹盆增强CT综合判断。陆续有研究肯定了严密随访下的等待观察策略的安全性和有效性。并有研究表明，采用等待观察策略的患者，长期肠道功能优于手术组患者（MSK-BFI评分：等待观察组比手术组为76分比55分，P<0.001）。

来源：中华胃肠外科杂志