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心力衰竭是妇科肿瘤患者围术期最常见并发症之一，也是患者病死率高、住院时间长、住院费高的主要原因之一。因此，妇科肿瘤患者在围手术期要注意识别是否存在心力衰竭并进行及时的处理。
术前评估及处理
[ 分类分级和术前评估 ]
心衰分为慢性心衰、急性心衰。急性心衰临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。心力衰竭分级，通常采用NYHA分级。
NYHA分级：
Ⅰ级，心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级，心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级，心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
急性心衰：疑似者可行BNP/NT-proBNP，BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L通常可排除。注意年龄和肾功能会影响NT-proBNP水平，有心衰症状，50岁以下＞450 ng/L、50岁以上＞900 ng/L、75岁＞1800 ng/L、肾功能不全＞1200 ng/L时，应考虑急性心衰可能。
慢性心衰：BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L通常可排除。
围术期心衰高危人群：NYHAⅢ级以上，或射血分数（EF）下降（一般小于50%）、NT-proBNP升高。
术前评估推荐采用NYHA分级、心脏彩超和NT-proBNP评估。≥60岁或有基础心脏病，常规行心脏彩超。
[ 手术时机选择 ]
经阴道手术为低风险，如进入腹腔为中风险，若涉及多器官为高风险。急性心衰，推荐治疗3月后中高危手术。慢性心衰，若NYHA Ⅲ~Ⅳ级，建议推迟手术。如急诊手术合并术前急性心衰，应尽可能推迟手术。
[ 预防和处理 ]
1.诱因预防
感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当以及原有心脏病变加重或并发其他疾病。
2.一般治疗
生活方式管理、休息与活动、病因、诱因治疗。常规限制钠摄入量，对于严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L）水摄入量应＜2 L/d 。
3.药物治疗
继续用心衰药物。术晨根据血压决定是否停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
药物：利尿剂、血管升压素受体拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI、ARB）、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药、磷酸二酯酶抑制剂、伊伐布雷定、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。
术后评估及处理
避免以下诱因
补液过多、失血过多、感染、药物使用不当导致前后负荷加重、发作快速心律失常、高血压、疼痛、手术应激和心肌缺血。
及时识别心衰、评估及明确病因
术后急性心衰，表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～50次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。
应尽快明确容量状态、循环灌注状态、急性心衰诱因及并发症情况。需要及时识别并治疗病因。
相关检查包括心电图、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、NT-proBNP、凝血常规等，必要时冠脉CTA、DSA或CTPA。
处理原则
治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
一般处理：
调整体位（静息时明显呼吸困难者，应半卧位或端坐位，双腿下垂）、吸氧（保持SpO2≥95%，伴COPD者SpO2>90%）、镇静。
容量管理：
开放静脉通道，留置导尿。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和补液速度。
无明显低血容量者，每天摄入宜<1500 ml，勿超2000 ml。保持出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d（警惕低血容量、低钾血症和低钠血症等）。3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应逐渐过渡到出入量平衡。钠摄入＜2 g/d。
药物治疗：
小结
心功能不全的妇科肿瘤患者在术前应予以NYHA分级，并结合患者具体情况进行充分评估，判别手术风险、选择手术时机，做好预防措施，在术后急性心衰时及时启动治疗。
互动问答
上期链接：肺功能异常患者的围手术期处理 | 妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.ABCD 2.错
本期练习：
1.术后出现急性心衰，处理措施包括：
A.调整体位，吸氧、镇静
B.容量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度
C.药物治疗：如镇静剂、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类、人重组脑钠肽、正性肌力药物等
D.识别并治疗病因
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 凌小婷
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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