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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是呼吸危重症病中最严重的疾病之一，也是镇痛和镇静管理方面最具挑战性的疾病之一。ICU镇痛和镇静的临床实践指南重点强调了疼痛治疗、尽量减少镇静、预防谵妄和改善患者沟通等治疗策略，以达到早期康复和快速撤离呼吸机等目标。

有效的策略是以最小化镇静和减少药物积累为目标。使用没有活性的代谢物或活性代谢物极少的短效药物（如丙泊酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）可能与更好的临床预后相关。

使用护士指导的镇痛/镇静方案，使床边护士能够调整阿片类药物和镇静剂（通常使用疼痛和镇静量表），可以减少药物暴露并优化机械通气。研究表明，尽管危重症患者已经由经验丰富的护士采用最小镇静策略进行管理，但过度镇静在许多ICU中仍然很常见，因此镇痛/镇静方案通常是有益的。此外，医生的作用也至关重要，以帮助调整药物剂量。这在ARDS患者中尤为需要，这是一种具有挑战性的镇痛镇静方案。

在接受镇痛/镇静剂的患者中，每天中断给药可缩短机械通气持续时间，可能的原因是：①促使重新评估镇静剂需求；②减少药物积累；③促进向间歇性/按需管理策略的过渡。但对于仅需要轻度镇静的患者，每日中断给药策略并不会缩短机械通气的时间。虽然在成人ARDS中没有比较间歇性和连续性给药的随机对照试验，但相关研究表明，间歇性策略可能有利于减少药物累积量和缩短机械通气时间。然而，在呼吸危重症患者中推荐间歇性而非连续性给药之前，还需要进一步研究加以证实。此类研究必须考虑这两种策略的竞争风险（例如，间歇性策略可能会增加精神激惹和自行拔管；持续策略会延迟清醒和认知恢复）。

镇痛剂和镇静剂的合理应用可为机械通气患者提供舒适感，加快呼吸机撤离，并降低慢性疼痛的发生率。在镇静剂使用之前一般倾向于先进行疼痛管理（首先镇痛剂）或具有镇静特性的镇痛剂（基于镇痛剂的镇静剂），这是为了避免或减少镇静剂的使用，从而缩短呼吸机使用时间。镇痛药物种类较多，将药理作用不同的镇痛药物联合使用可以增加镇痛效果，减少药物剂量，同时也能抑制每种药物的不良反应。例如，通过同时使用非阿片类药物，如低剂量氯胺酮，可以保护患者免受阿片类药物的不良反应，如镇静、幻觉和阿片类药物痛觉过敏/依赖/戒断。

决定药物选择的因素有很多，例如患者年龄、药物依赖性、器官功能障碍等，这对于药物的敏感性、不良反应、药代动力学和药效学变化影响较大，因此在选择镇痛镇静药时需充分平衡这些因素。一般而言，对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪定是理想的镇静药物，持续输注咪达唑仑作为二线替代方案。然而，对于ARDS患者，尤其是需要麻痹治疗、俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）的危重症患者，通常很少使用轻度镇静治疗，往往需要深度镇静或肌松药治疗。此外，在对成人ARDS进行个体化镇痛/镇静治疗时，还应考虑药物之间的药理学差异。

阿片类药物具有起效快、剂量依赖效应和减少过度呼吸驱动等优势，已成为ARDS镇痛剂的首选。与此同时，它们也有很多不良反应，例如免疫抑制、戒断现象、痛觉过敏和慢性疼痛综合征、麻痹性肠梗阻、延长呼吸机撤离和随后的呼吸力学恶化。目前，最常用的静脉内阿片类药物包括氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡，在肾功能不全的情况下慎用后者。非阿片类镇痛药（例如，利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪定和低剂量氯胺酮）可用于多模式镇痛方法，以多模式方式联用非阿片类镇痛药可以减少阿片类药物的使用及其不良反应，改善重症患者的疼痛控制。

丙泊酚和咪达唑仑（均为GABA激动剂）可降低呼吸驱动，引起免疫抑制，并可诱导深度镇静。丙泊酚优于咪达唑仑，因为它不太可能导致长时间的镇静或谵妄，且其清除率不依赖于肝肾功能。右美托咪定是一种α₂激动剂，不会引起免疫抑制，也不会降低呼吸驱动力，具有镇痛作用，与丙泊酚或咪达唑仑不同，它可以改善睡眠，也可导致谵妄，但其发生率较低。单独使用右美托咪定无法实现深度镇静。研究表明，当在机械通气呼吸危重症患者中以右美托咪定为主要镇静剂时，被纳入的2/3的患者同时也接受了丙泊酚，结果表明两组的镇静效果相似。因此，对于需要深度镇静的ARDS患者，可能需要静脉注射咪达唑仑，而那些连续使用阿片类药物、异丙酚和右美托咪定镇静效果不佳的患者也可能需要静脉注射咪达唑仑。

来源：重症肺言 作者：刘庆 程真顺