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前言
原发性肝癌（以下简称肝癌）被称为“癌中之王”，我国每年新发病例占全球近半，其中肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）占75%-85%，超70%患者确诊时已为中晚期，失去外科手术切除机会。在当前肝癌治疗手段日新月异的时代，如何通过多模式综合治疗策略以及规范的实践过程，为中晚期肝癌患者争取更多“生命转机”，为肝癌患者带来更多生存获益，是临床亟待解决的议题！据悉，近期山东省肿瘤医院肝胆外科石学涛教授团队通过应用中国创新药物艾帕洛利托沃瑞利单抗（代号：QL1706，简称“艾托组合抗体”）联合贝伐珠单抗+XELOX方案，成功将一名初始“肿瘤学不可切除”的肝癌患者转化为可根治性切除，术后病理显示完全病理缓解（pCR），为部分中晚期肝癌患者的治疗提供了全新参考！
本报特别邀请山东省肿瘤医院肝胆外科钟敬涛教授分享此病例，并由石学涛教授从创新治疗方案、疗效亮点以及临床价值等深度点评这一“破局”病例。
病例分享
陈某某，男性，59岁，检查发现肝脏占位2周。既往乙肝病史10年，平素规律服用富马酸替诺福韦，HBV-DNA ＜4.00E+01。
确诊时间：2023年11月
初始诊断：原发性肝癌
CNLC分期：Ⅱa期
巴塞罗那分期：B期
Child-Pugh分级：5分（A级）
ECOG评分：0分
2023-11-02：当地医院腹部超声发现肝右叶低回声结节，建议结合AFP检测。
2023-11-08：CT检查提示肝硬化（轻度）、肝右叶低密度影，未进一步诊治。
2023-11-11：首次就诊山东省肿瘤医院，完善检查。
2023-11-13：上腹部增强CT：1.考虑肝癌。2.肝S6段结节，建议MRI检查；肝硬化，脾大。3.膈上小淋巴结，建议观察；肝左叶囊肿；胆囊腺肌症可能；左肾囊肿。4.胸部CT扫描未见确切异常。
2023-11-14：腹部平扫加动态增强成像：1.结合临床，肝癌；2.肝硬化，脾大，门脉高压；3.肝囊肿，左肾囊肿，胆囊炎。
2023-11-13：血清甲胎蛋白 5603.00ng/ml↑，异常凝血酶原 75000mAU/ml ，临床诊断患者为原发性肝癌。
根据原发性肝癌诊疗指南（2024年版），对于Ⅱa期肝癌患者，推荐可选择：手术切除、TACE、消融/TACE+消融、肝移植等。在此背景下，山东省肿瘤医院组织MDT讨论，制定该患者的治疗方案，最终MDT结果如下：
肿瘤多发，CNLC IIa期，BCLC B期，其中较大者紧邻第二肝门，肝左静脉根部受压，肝中静脉因肿瘤挤压不可显示，与肝右静脉距离甚近，综合评估，该病例属于外科学可切除但肿瘤学不可切除范畴，推荐转化或新辅助治疗后再次评估手术可行性。
治疗方案：艾托组合抗体+XELOX+贝伐珠单抗靶向治疗，共行8周期。
疗效评估：
2024-05-08，甲胎蛋白降至1.08 ng/ml。
2024-05-29，影像学显示肿瘤缩小，肝静脉受压，下腔静脉及门脉显示通畅。
MDT评估：患者经过8周期治疗后，肿瘤较前明显缩小，肿瘤标志物恢复正常基线水平，mRECIST:CR。达到手术切除标准。
2024-06-04：在我院全麻下行“肝癌切除+膈肌部分切除并修补术”，术后给予保肝及营养支持治疗。
术后病理示：①手术方式：肝癌切除；②肿瘤数量：两处肿瘤；③肿瘤位置：肝4.8段、6.7段；④治疗效果：肿瘤完全坏死，未见明确存活的肿瘤细胞，周围间质可见大量泡沫样组织细胞反应，符合治疗后改变。坏死约占70%；纤维性间质约占30%；⑤肿瘤外侵：未见；⑥淋巴血管侵犯：MVI分级：M0 ；⑦神经周围浸润：无；⑧切缘状态：肝切缘未见癌；⑨病理分期（pTNM，AJCC第8版）：ypT0N0Mx。疗效评估为pCR。
2024-07-08：行256层螺旋CT上腹部平扫+增强检查提示：①肝癌术后改变，术区片状低密度影并少量气体影，较前（2024-06-09）气体影减少，建议随访；腹腔少量积液；网膜及腹膜增厚，建议观察；②肝硬化，脾大；③胆囊炎症；左肾囊肿；④膈上小淋巴结，较前（2024.06.09）变化不著；⑤双肺叶间裂类结节灶，较前变化不著；⑥右肺下叶实变，较前范围缩小；右侧少量胸腔积液，较前减少。排除介入治疗禁忌，于2024-07-08在局麻下行“肝动脉化疗栓塞术”，术后给予保肝治疗。后续定期随访观察。
2025-03-13：术后最近一次随访，结果如下：肝癌术后改变，增强扫描未见明显强化。
专家点评
石学涛 教授
山东省肿瘤医院肝胆外科
主任医师、名誉主任
病例概况
患者初诊为CNLC IIa期（BCLC B期）的原发性肝癌，肝内两处病灶，大者直径达10.0×8.7cm，紧邻第二肝门，肝左静脉根部受压，肝中静脉因肿瘤挤压不可显示，肿瘤与肝右静脉距离亦甚近，综合评估，该病例属于外科学尚可切除但肿瘤学不可切除范畴，建议转化或新辅助治疗后再次评估手术可行性。
创新治疗方案
患者经过艾托组合抗体（PD-1和CTLA-4双抗）联合贝伐珠单抗及XELOX化疗的“靶+双免+化”的三联方案，治疗8个周期后取得很好的疗效。
治疗疗效亮点
①肿瘤达到CR（mRECIST标准）：所有目标病灶动脉期增强显影均消失。
②肿瘤标志物正常：AFP从5603ng/ml迅速降至正常（0.91ng/ml），肝功能指标持续改善。
③术后病理完全缓解（pCR）：术后病理显示肿瘤100%坏死，达到pCR，且切缘阴性（R0切除）。
案例临床价值
突破“不可切除”困局：大血管旁肿瘤成功降期转化，实现大血管旁肿瘤的根治性切除，并且病理达到pCR。
患者获益显著：获得手术根治机会，DFS10个月，给予术后TACE方案术后辅助一次，之后规律复查。初始治疗至今17个月，影像学检查无明显异常，AFP正常，无异常及持续升高。
案例小结
本病例证实了艾托组合抗体在肝癌治疗中的突出价值，为晚期肝癌患者开辟了新的治疗路径。验证了“靶+双免+化”三联方案的临床价值，为转化治疗及不可手术的肝癌一线治疗提供了新的方法。
专家简历
山东省肿瘤医院肝胆外科主任医师、名誉主任
山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会前任主任委员
中国医师协会肝癌专业委员会常务委员
山东省医学会外科分会胰腺学组副组长
中国肝癌门静脉癌栓联盟理事
山东省研究型医院协会胆道微创外科分会副主任委员
山东省健康管理协会肝胆胰病学专业委员会副主任委员
科主任助理、副研究员、主治医师、硕士研究生导师
山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会青年委员会常委
山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会委员
山东省医学会外科学分会胰腺外科学组委员
山东省临床肿瘤学会胰腺癌专业委员会委员
山东省研究型医学协会杰出青年学者分会委员
山东省疼痛医学会肿瘤精准治疗专业委员会委员
《中华肿瘤防治杂志》第九届编委会青年编委
主持国家自然科学基金青年基金项目1项，山东省自然科学基金面上基金项目1项。以第一或通讯作者发表SCI文章9篇，担任International journal of oncology、International journal of molecular medicine等SCI杂志审稿人。擅长肝胆胰肿瘤的规范化综合治疗。
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