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每日补钾20g,血钾反降,患者究竟怎么了?

2022-02-01作者:壹声资讯
肾上腺疾病非原创

作者:聊城市第二人民医院 杨兴芝

 

以低钾周围性麻痹就诊的原发性醛固酮增多症1例

案例回顾


患者,男性,54岁,因双下肢无力1天来我院急诊科就诊,查体T 36.2℃,P 66次/分,R 18次/分,BP 181/113mmHg,患者意识清楚,精神萎靡,双下肢肌肉轻度压痛,双下肢肌力3级,肌张力偏低。实验室检查化验单示血钾1.86mmol/L(外院)。



治疗过程

患者入急诊室后立即平卧,吸氧,建立两路静脉通道,做心电图示:窦性心律,Q-T(U)时间延长,T-U融合波。询问患者有小便排出后,立即遵医嘱给予患者一侧NS 500ml+氯化钾注射液(10%)15ml ivdrip进行补钾,另一路给予患者5% GS 250ml+乌拉地尔粉针100mg ivdrip 进行降压,两路同时进行。并给予患者氯化钾溶液10ml 1次/2h 口服,心电监测,密切观察患者的生命体征。30分钟后测得血压143/89mmHg,并立即为患者复测电解质示血钾1.59mmol/L。


继续以上方案进行治疗。患者夜间8小时静脉补钾4.5g,口服补钾16g,于次日早上6点复测电解质2.17mmol/L,9点测得血气分析示:血钾2.4mmol/L,此时患者已能独立走路。第二天又持续给予患者静脉补钾4.5g,氯化钾溶液10ml 1次/2h 口服,12点测得血钾2.71mmol/L,20点测得血钾2.53mmol/L。


起初该患者有低血钾所致肌肉无力瘫痪及顽固性高血压,以为是低血钾型周期性瘫痪,而患者每日补钾20g左右 ,不增反降,而且血钾水平一直在 2~3 mmol/L之间 ,血钾很难纠正,想想病情并不是低钾周围性麻痹那么简单,查高血压三项示醛固酮657.831pg/ml(站位:40~310pg/ml,卧位:10~160pg/ml),后查CT提示左侧肾上腺占位,考虑腺瘤可能大,随即联系泌尿外科以左侧肾上腺肿瘤收住院。


住院后确诊原发性醛固酮增多症,行手术治疗,术后复查得血钾3.5~4.5mmol/L之间,患者术后血压值一直维持在140~150/85~95mmHg之间。




知识点链接


1.何为原发性醛固酮增多症


原发性醛固酮增多症(PA)简称原醛症,由肾上腺皮质病变引起醛固酮自主性分泌增多,导致排钾潴钠、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统反馈性抑制,表现为高血压和低血钾的容量综合征。是内分泌性高血压最常见的病因,其体内过多合成醛固酮引起水钠潴留,导致继发性高血压。


2.原发性醛固酮增多症与低血钾性周期性麻痹有何不同


低血钾性周期性麻痹可有家族史,常在饱食、酗酒、剧烈运动后睡眠或早晨醒来时发病,肢体瘫痪常自下肢开始,双侧对称。表现为软瘫,腱反射消失,但感觉正常。


由于低钾型周期性瘫痪为离子通道病,发病机制为细胞外钾向细胞内过度转移,体内钾总量正常,具有一定自限性,经过补钾后病情很快恢复。


原发性醛固酮增多症也可出现周期性瘫痪,那是由于肾上腺皮质产生腺瘤或增生,使醛固酮(醛固酮的主要作用是潴钠排钾)自主分泌过多时,促使肾远曲小管对钠和水的重吸收增加,致细胞外容量增加,从而升高血压,同时使钾离子排泄增多,产生高尿钾、低血钾及代谢性碱中毒,引起肌肉症状和失钾性肾病。血钾很难纠正,所以原醛症应重视去除诱因,治疗基础疾病,避免出现严重并发症。


3.原发性醛固酮增多症诊断标准


如能证实患者具备下述三个条件,则原醛症可以确诊。


(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多。


(2)醛固酮分泌增高及不受抑制。


(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋。


4. 临床特点


(1)高血压


是主要表现,早期即可出现。血压一般在170/100mmHg左右,很少呈恶性高血压表现,一般降压药治疗效果差。


(2)神经肌肉功能障碍


肌无力(典型者为周期性瘫痪),通常先为双下肢受累,重者可波及四肢,甚至出现呼吸肌瘫痪、肢端麻木、手足搐搦。由于低钾性碱中毒使血中游离钙减少,同时醛固酮促进钙、镁排泄,造成游离钙降低及低镁血症所致。


(3)肾脏表现


多尿、夜尿增多、烦渴、多饮、低比重尿、尿酸排泄增多,尿路感染、肾石病发生增多,蛋白尿、肾功能不全。


(4)内分泌系统表现


糖耐量减低、PTH(甲状旁腺激素)分泌增多。


(5)特别注意


低钾血症可引起多种心电图的改变,表现为自后向前的改变,初期出现T 波增宽、低平或倒置,随后出现U 波,U 波明显,进一步加重出现PR 间期延长等,且心电图的异常表现与血钾浓度呈正相关。血清钾<2.0mmol/L可能出现心律失常或呼吸肌麻痹而致死。


血钾对横纹肌的供血有调节作用,缺钾严重时导致骨骼及供血减少,从而肌肉痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解。当血中钾离子浓度<2mmol/L时,可引起横纹肌溶解。重度低钾血症导致的横纹肌溶解一旦发生,如不及时处理,持续时间长及CK(肌酸激酶)持续升高,可导致ARF(急性肾功能衰竭)。文献报道,约10%~40%的横纹肌溶解病例会导致急性肾功能衰竭。



护理措施


1.一般护理


由于低钾致肌肉乏力,活动耐力下降,应指导患者注意休息,避免劳累。将日常生活用品及呼叫器置于患者易拿到的地方,并向患者提供必要的生活协助,如打饭、倒开水、提供便器等;经常巡视患者,了解其需要,解决其困难。保证病房设施安全,避免意外的发生。


2.及时调整患者的血压与心率


由于醛固酮的含量较高,使得肾远曲小管受到较大的不良影响,因而增加了钠-钾的交换量,从而导致患者产生较为严重的低血钾、高血压与碱中毒等不良后果,因此护理人员需要加强对患者血压的测量,每日对患者进行2次测量,依据测量结果为患者服用适量的降压药物,如硝苯地平控释片等;并且还需要加强对患者心率的监测,采取有效的措施对患者的心率进行调整,使其恢复平稳。


3.补钾的护理


静脉补充氯化钾的注意点:


氯化钾只能供静脉点滴,切忌静脉推注,以防止心搏骤停。


不能大量快速静脉点滴氯化钾,因为能导致致命的高血钾。


注意补钾浓度,一般情况下每500mL液体中,最高可以加氯化钾1.5g;但在低血钾时,可酌情、按医嘱加大浓度,并需要密切观察浓度,有条件者应予以心电监护。


加强巡视,保证静脉通畅无溢漏。


口服氯化钾或者各种钾盐水剂对胃黏膜有刺激,可引起呕吐,某些患者不能接受,可同时口服甲氧氯普胺,水剂可与橘子汁同服,以减少不适感。


补钾治疗时,应该记录24h的出入量,供治疗参考,防止因尿少而发生高钾血症。


4.饮食护理


由于该疾病的病程较长,患者较易发生营养不良现象,为此护理人员需要与营养师进行沟通,以便为患者制定针对性的营养餐,严格控制钠的摄入量,并使患者多食用含钾的食物,以便提升机体的钾含量;但对于糖尿病患者而言,则需要遵医嘱进食。鼓励患者进食含钾较多的食物,如瘦肉、蘑菇、香蕉、橘子、西兰花、菠菜、马铃薯、红枣、芹菜等等。


5.心理护理


患者初期因为经济原因及病情危重,心理压力大,表现为悲观绝望,拒绝治疗和护理,甚至抵触医护人员。护理人员耐心倾听患者的倾诉,主动与家属沟通,鼓励家属加强对患者的心理支持,及时发现问题并解决。针对患者起病突然、患者及家属对预后表示担心的情况,向患者及家属讲解疾病相关知识,提高对疾病的认识,增强信心,能积极配合各项治疗。


来源:中国护理管理

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