摘要

  

青年女性，临床表现为水肿，大量蛋白尿、大量镜下血尿，低蛋白血症，血肌酐升高，血压偏高。肾活检组织形态学改变为肾小球系膜区及血管袢较多PAS弱阳性、不嗜银的异常物质沉积，免疫荧光肾小球IgG多克隆及κ、λ轻链阳性，电镜下观察到肾小球系膜区大量、基膜内皮下和上皮侧少量、直径为14-27nm纤维丝状物质沉积，刚果红染色肾小球弱阳性，最终诊断考虑为刚果红阳性的纤维性肾小球肾炎。

关键词

纤维性肾小球肾炎 淀粉样变性 刚果红 纤维丝

病例回顾

22岁女性患者，因“水肿、蛋白尿、血肌酐升高1月余”于2018-11-28入院。

患者于2018年10月上旬孕1月余无明显诱因出现颜面部水肿，血压偏高140~160/80mmHg左右，10月24日查尿蛋白定量 7.49g/24h，尿红细胞 2500万/ml（多形型），血肌酐（SCr）134.0umol/l，血白蛋白 15.6g/l，血钾 7.15mmol/l，二氧化碳 18mmol/l，血红蛋白（Hb） 107g/l，双肾超声未见异常，心电图、心脏超声未见异常，予补充白蛋白、利尿、降钾等治疗，复测血钾 4.36mmol/l，SCr 175.6umol/l，10月27日予终止妊娠并行清宫术，10月29日查尿蛋白 3+，尿沉渣红细胞 3200万/ml，Hb 90g/l，行肾活检示”膜增生性肾小球肾炎”，弥漫系膜细胞、内皮细胞增生，局灶节段足细胞增生，细胞性新月体（3/19），球性肾小球硬化（1/19），肾小球萎缩/间质纤维化（10%），免疫荧光示IgG+/-，IgA+，IgM++，C3++，C1q+，纤维蛋白原-，颗粒状沉积于毛细血管袢及系膜区，予甲基强的松龙（MP）500mg×6天后续MP 40mg×13天治疗，11月12日复查SCr 139umol/l。11月21日我院查蛋白4+，尿红细胞 1097.9/μl（非均一性），白蛋白18.8g/L，SCr 168.8 umol/l，尿素氮32.87mg/dl，尿酸557μmol/L，补体C3偏低 0.691g/L，C4正常，予强的松30mg/d等口服。门诊拟“膜增生性肾小球肾炎”收入院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，无夜尿增多，恶露已结束，为进一步检查及治疗入院。

既往史、个人史无特殊。

婚育史：月经史无特殊，已婚，配偶健康状况良好，妊娠次数1-流产0或人流数1-存活数0。

家族史：父母健在，均体健，1姐1弟体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查 体温：36.3℃，脉搏：88次/分，呼吸：16次/分，血压：158/108mmHg，BMI：30.1kg/㎡，眼睑水肿，心肺腹部查体未及明显异常，双下肢轻度水肿。

实验室检查

尿液：尿蛋白 8.64g/24h，尿量1730ml，尿沉渣红细胞770.5/ul（多形型）；尿α2-M 168.5mg/L，尿C3 133mg/L；NAG酶 43.8U/g·Cr，RBP 44.3mg/L，尿渗量 512mOsm/kg·H₂O。

血常规：血红蛋白96g/L，网织红细胞计数85.9×10⁹/L，网织红细胞百分比2.58％，白细胞8.6×109/L，血小板368×10⁹/L。

血生化：白蛋白20.20g/L、球蛋白13.1g/L、肌酐182.1umol/l、胱抑素C2.50mg/L、尿素氮27.00mg/dl、尿酸361μmol/L，总胆固醇6.78mmol/L、甘油三酯1.89mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.57mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.57mmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素均正常，钙1.90mmol/L、磷1.54mmol/L，其余电解质正常，乳酸脱氢酶413U/L、磷酸肌酸激酶101.0U/L，铁7.00μmol/L、总铁结合力17.0umol/L、不饱和铁结合力10.0umol/L。空腹血糖5.89mmol/L，2小时血糖4.8mmol/L。eGFR 33ml/（min·1.73m2）（EPI公式计算）。血β2-微球蛋白7.86mg/L（0.9-2.7mg/L），脑利钠肽前体141.1pmol/L(<53.1pmol/L)。

免疫学：ANA、A-dsDNA、ENA多肽抗体谱阴性，系统性红斑狼疮抗凝因子1.31，复查1.19（正常参考值1.20），抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体阴性。MPO、PR3-ANCA、抗GBM抗体阴性，冷球蛋白 31.34μg/ml。补体C3 0.574g/L，C4 0.225g/L，IgG 3.56g/L，IgA、IgM正常，IgE 337IU/ml，抗“O”、类风湿因子正常。血游离轻链K 23.4mg/L、λ 44.4mg/L、K/λ 0.53，免疫固定电泳未见明显异常单克隆免疫球蛋白条带。溶血检查：血清结合珠蛋白测定247.3ng/L(30-702 ng/L)、血清酸化溶血试验阴性、直接及间接抗人球蛋白试验阴性、游离血红蛋白测定168.9mg/L(0-300mg/L)。

其他：乙型肝炎病毒表面抗体、丙型肝炎病毒IgG抗体、抗艾滋病病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体均阴性。

辅助检查

心电图：正常。

胸部CT：右肺上叶及两肺下叶炎症，右肺中叶及两肺下叶小结节；心包少量积液；双侧胸腔少量积液。

超声检查：双肾：左/右128×62×64/127×49×63mm，双肾体积偏大，皮质回声稍增强，轮廓规则，包膜连续完整，双肾内未见肾盂肾盏扩张。肝胆胰脾声像图未见占位。门静脉彩色多普勒检查未见异常。双侧颈动脉、颈静脉、双上肢、双下肢血管超声：未见明显异常。

骨髓细胞学检查：增生性贫血骨髓象。

肾活检病理

光镜：皮质肾组织2条。30个肾小球中4个球性废弃，3个纤维细胞性新月体。余正切肾小球体积增大，系膜区中-重度增宽，毛细血管袢开放尚可，增宽的系膜区及外周袢被大量HE略淡染、磨玻璃状、PAS弱阳性无定形物质占据（图1A），节段内皮细胞成对，单个核细胞浸润1-8个/球，偶见中性粒细胞浸润，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：肾小球系膜区、内皮下较多不嗜银物质沉积，不嗜银的沉积物与嗜银的胶原性基质混杂导致增宽的系膜区、增厚的毛细血管壁可见“虫蚀样”改变，节段基膜分层（图1B）。肾小管间质重度急性病变（70%）及轻度慢性病变（10%），斑片状小管上皮细胞刷状缘脱落，灶性小管萎缩、基膜增厚，管腔内见蛋白管型及脱落的小管上皮细胞，间质散在单个核细胞浸润，数处灶性泡沫细胞，间质小灶性纤维化。小叶间动脉节段内膜增厚。

图1 A：肾小球系膜区中-重度增宽，增宽的系膜区及外周袢被大量PAS弱阳性无定形物质占据，袢腔内少量炎细胞浸润（PAS，×400）；B：肾小球系膜区、内皮下较多不嗜银物质沉积，节段基膜分层（PASM-Masson，×400）；

肾组织刚果红染色示肾小球系膜区及血管袢大量弱橘红染物质（图2A），偏振光下见苹果绿双折光（图2B）。

图 2 A：本例患者肾小球系膜区及血管袢大量弱橘红染物质，B：偏振光下具有苹果绿双折 光（刚果红，×400）；C：AL 型淀粉样变性患者肾小球系膜区及血管袢大量、动脉壁及间质 亦见橘红染物质，D：偏振光下具有苹果绿双折光（刚果红，×400）；E：纤维性肾小球肾 炎患者未见橘红染物质，F：偏振光下无苹果绿双折光（刚果红，×400）。

免疫荧光：肾小球IgG++、IgM+、C3+++、C1q+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢和系膜区。IgA阴性。小管基膜、血管壁未见免疫复合物、补体沉积。IgG1++（图3A）、IgG2+、IgG3 trace、IgG4++（图3B），κ轻链++（图3C）、λ轻链++（图3D），弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。ApoE+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。其他淀粉样物质A蛋白、ApoA-I、纤维蛋白原、溶菌酶（Lys）、β蛋白前体（βPP）、甲状腺激素结合蛋白（TTR），β2⁃微球蛋白、白细胞衍生趋化因子2（LECT2）均阴性。胶原Ⅲ、纤维连接蛋白染色阴性。

电镜：1个肾小球。肾小球系膜区显著增宽，基质增多，低倍镜下系膜区、系膜旁区大量电子致密物沉积（图4A），电子致密物密度不均一，高倍镜下为排列紊乱的细纤维丝，直径14～27nm（图4B），亦少量见于血管袢基膜内皮下及上皮侧。增宽的系膜区挤压袢腔，致袢腔狭小，毛细血管袢腔内偶见中性粒细胞浸润。肾小球足细胞足突广泛融合>90%，少量微绒毛化。

图3免疫荧光染色IgG1++（A）、IgG4++（B），κ轻链++（C）、λ轻链++（D），弥漫分布，呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及血管袢（IF，×400）；

图4 A：肾小球系膜区大量、基膜内皮下和上皮侧少量密度不均匀的电子致密物沉积；B：高倍镜下为排列紊乱的细纤维丝，直径14～27nm（EM）。

初步诊断：考虑纤维性肾小球肾炎。

讨论

青年女性，病程1月余，临床表现为颜面部及双下肢水肿，血压偏高，大量蛋白尿、大量镜下血尿，低蛋白血症，血肌酐升高，补体C3偏低。肾活检组织形态学显示，光镜下肾小球增宽的系膜区及外周袢被大量HE略淡染、PAS弱阳性无定形物质占据，不嗜银的沉积物与嗜银的胶原性基质混杂导致增宽的系膜区、增厚的毛细血管壁可见“虫蚀样”改变；免疫荧光肾小球IgG多克隆及κ、λ轻链阳性；超微结构观察肾小球内见排列紊乱、直径14-27nm的纤维丝沉积，电镜下未见中空微管状结构。符合纤维性肾小球肾炎（FGN）的病理特点。

为进一步鉴别诊断，行肾组织刚果红染色发现肾小球内沉积物呈弱阳性，而以往认为FGN刚果红染色应该是阴性，因此对该患者诊断为FGN产生质疑。众所周知，刚果红阳性是诊断肾淀粉样变性（AMY）的金标准。但本例患者的纤维丝直径较淀粉丝粗，虽然肾小球沉积物不嗜银，且HE和PAS淡染，但不是淀粉样变性的均质性沉积物，明显不符合经典AMY。此外本例患者只累及肾小球，并未累及肾间质、动脉等，且肾小球为多克隆IgG、轻链κ、λ均阳性，也不符合AL、AH、AHL型淀粉样变性。为排除其他淀粉样变性，进一步行淀粉前体物质染色，包括A蛋白、遗传性AMY（ApoA-I、纤维蛋白原、Lys、βPP、TTR），β2⁃微球蛋白、LECT2等染色均无阳性发现。

由于诊断出现冲突，查阅文献发现2018年Alexander工作组发表了一组刚果红染色阳性，曾拟诊为“肾AMY”，但最终被经质谱分析证实为FGN的病例。这组患者的临床病理特点如下：

（1）临床表现上以老年男性为主，平均蛋白尿定量7g/24h，蛋白尿、肾病综合征、血尿和慢性肾功能不全分别为100%、47%、78%和83%，补体C3、C4均正常，无肾外AMY证据，随访23月，31%患者进入终末期肾病，余仍为慢性肾功能不全及持续蛋白尿。与刚果红阴性的FGN相比，刚果红阳性的FGN的男性以及合并单克隆免疫球蛋白血症比例更高。

（2）肾脏病理表现为刚果红染色阳性强弱不等。光镜下表现为肾小球沉积物HE下磨玻璃状嗜伊红，PAS不同程度阳性，71%的病例不嗜银、余病例弱嗜银。肾小球表现为系膜细胞增生性病变（56%）、不伴系膜细胞增殖的系膜增生性病变（22%）及膜增生性病变（22%）。1例可见新月体形成。免疫病理IgG均阳性，除1例单一κ轻链沉积外，其余均为κ及λ沉积。电镜下肾小球系膜区（100%）、肾小球基膜（17/18）见纤维丝沉积，基膜上皮侧见毛刺状突起（4/18），纤维丝直径平均14nm（范围11~18nm）。刚果红阳性与阴性的FGN病理表现上两者均无统计学差异。

（3）采用激光微分离肾小球，比较刚果红阳性FGN、刚果红阴性FGN、肾脏AMY及正常人的质谱分析结果发现DNAJB9（DnaJ homolog subfamily B member 9），一种新发现的FGN特异性的生物标志物，刚果红阳性的FGN含量最高，略高于刚果红阴性的FGN，肾脏AMY及正常人则阴性，DNAJB9的免疫组化染色也印证了上述结果。而淀粉样物质标志物载脂蛋白A（APOA） 4、APOE和血清淀粉样P物质（SAP）发现，刚果红阳性的FGN沉积的物质与真正肾脏AMY的淀粉蛋白不同。

本例患者光镜、免疫病理及超微结构纤维丝直径等表现，无肾小球外沉积，综合考虑，仍倾向于刚果红阳性的FGN的诊断，但需要尽快完善肾组织DNAJB9染色或质谱分析。此外，患者为青年女性，曾系统性红斑狼疮抗凝因子一过性增高，补体C3下降，但目前ANA、抗核抗体谱阴性，非自身免疫性溶血性贫血，需要随访观察有无自身免疫性疾病。

刚果红阳性的原理可能是染料与淀粉样纤维β-折叠片之间的疏水作用所致，FGN呈刚果红阳性的确切机制仍不清楚，推测可能是FGN与AMY两者纤维丝的二级结构存在相似性。质谱分析发现刚果红阳性的FGN的APOE含量略高于刚果红阴性的FGN，但远低于AMY，APOE可能是导致刚果红阳性的原因。

本例患者的诊断过程提示对传统肾组织刚果红染色的解读要谨慎。FGN与AMY两者的鉴别意义重大，FGN通常局限于肾脏，无心脏受累，患者生存率远较Ig相关的AMY好。FGN与AMY两者在病理表现上，如光镜表现、纤维丝直径存在一定交叉重合，尤其是当免疫病理单克隆Ig沉积时，两者鉴别存在困难。长期以来，刚果红染色阳性被认为是诊断AMY金标准，而刚果红染色阴性是诊断FGN的关键标准。但从目前来看，刚果红阳性并不能百分百确诊AMY。因此，当肾组织刚果红阳性时，仅局限于肾小球受累，电镜下沉积的纤维丝直径大小无法鉴别AMY与FGN，免疫病理无法明确异常沉积物来源或多克隆IgG、轻链沉积，推荐行质谱分析或免疫组化DNAJB9染色。

此外，刚果红染色的判断也十分重要，偏振光下刚果红阳性的沉积物呈苹果绿、黄色、橘红色双折光，本例患者在光镜下仅表现为弱橘红染，通过偏振光观察进一步提高诊断的敏感性。

总之，本例是极为罕见的刚果红阳性的纤维性肾小球肾炎，光镜下肾小球内不嗜银的异常物质沉积，免疫荧光肾小球多克隆IgG及κ、λ轻链阳性，电镜下观察到肾小球直径为14～27nm细纤维丝沉积，刚果红染色肾小球阳性，无肾小球外受累。对刚果红阳性的解读要谨慎，除综合光镜、免疫病理、电镜，必要时借助质谱分析技术，DNAJB9为FGN的诊断和鉴别诊断提供新的依据。