壹生资讯-关欣：抽丝剥茧，披沙沥金——病案科助力临床病案信息检索

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

关欣：抽丝剥茧，披沙沥金——病案科助力临床病案信息检索

2022-05-19作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病原创

图片3.png

5月14日，“中国卒中中心联盟——真实世界研究学习班”在线上召开，中国卒中中心联盟邀请多位专家就真实世界研究相关话题进行了方法指导和经验分享，本文整理自首都医科大学附属北京天坛医院病案科关欣老师的报告。

病案信息的价值体现

关欣老师指出，病案在临床教学和科研都发挥着非常重要的作用，发生医疗纠纷时，病例还可以作为法律证据，也是绩效评价和DRG付费的重要依据。根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页是医务人员使用文字符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。因此，病案首页是整本病案信息的凝聚，包含了非常丰富的内容，其信息主要包括4大类：患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息。

病案信息的检索与统计

首先要明确检索的需求，除了解需要检索的内容外，还要了解检索者的身份，即谁要来检索备案信息？医生和护士的检索需求可能不同，外科医生和内科医生的检索侧重点可能也不一样。此外，还要了解检索的目的，如果是为了进一步随访，检索的侧重点就需要提供患者的住址、联系电话等；如果是科研，需要挖掘的数据就更多。

例如，一位神经内科医生提出一个检索需求，要近3年的脑梗死病例用于做科研。但只给病案科提供这点信息是不够的，想要更准确的信息，需要提出更详细的需求。细节决定成败，如脑梗死病例是要急性期、恢复期还是后遗症期？对脑梗死的病因有没有具体需求？此外，责任血管、治疗方式、并发症和合并症、排除标准、病例年龄范围、怎样离院、医保还是自费、检索范围是本人主管的病例还是全院病例等，给病案科的条件越详细，检索出的信息就越精准。最后，双方还需要商量一下检索结果要怎样展现，需要导出哪些内容？

怎样获得更精准的信息

首先，病案数据质量是后续检索统计的基石，这就要求临床医生要重视病案首页的填写，住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的诊疗信息。

其次，临床医生需要了解ICD编码。病案编码是疾病分类学的应用，临床术语五花八门，统一标准的医疗数据才有统计学意义。以脑梗死为例，脑梗死有两个分类中心，一是责任血管，一是病因。责任血管分为入脑前动脉、脑动脉和脑静脉，病因分为血栓形成栓塞、血管闭塞和狭窄。对于脑梗死病例，根据不同的具体情况，会有不同的编码。临床医生了解了编码规则，在病案检索时会有更大的帮助。

如果有更高的病案检索需求，如需要了解具体病例，是否吸烟、是否喝酒、体重多少、是否肥胖、有无家族史、发病时间等，这些信息超出了病案首页信息的范围，怎么办？这就需要一本本地去查病历了。如果信息系统比较强大，也可以利用信息化手段，设计建立结构化的电子病历模板，把所需要的信息设置成数据源来形成数据组。

关欣老师最后表示，病案科非常愿意与临床医生通力合作，为临床科研工作贡献力量。

中国医学论坛报沐雨整理，转载须授权

200 评论

知情同意书

关欣：抽丝剥茧，披沙沥金——病案科助力临床病案信息检索

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接