9月20-22日，由上海市医学会主办，上海市医学会感染与化疗专科分会、复旦大学附属华山医院抗生素研究所承办的“第十三届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议”暨“第八届中华感染与抗微生物治疗论坛”、“第九届上海国际临床微生物及抗微生物化疗论坛”在上海国际会议中心召开。

本次会议设立了耐药菌感染诊治进展、感染病指南共识解读、抗菌药物研发、临床微生物、临床药学等专题讲座板块，内容涵盖了呼吸道感染、重症感染、免疫缺陷者感染、儿科感染等，并以病例讨论、辩论赛、培立方青年论坛、壁报交流等多样化形式进行学术交流。本报记者从中撷取学术精要，以飨读者。

王明贵教授：值得期待的抗菌药物

大会主席、复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵教授介绍，近一个世纪以来，耐药的发展要远远快于抗菌药物研发的速度，尽管如此，人类依旧没有停止继续研发的脚步。王明贵教授详细梳理了近10年上市的新抗菌药物，并归纳各自的特点、特性以及适应证及用法用量等，指出近10年新上市抗菌药物多集中于脂糖肽类、四环素类衍生物以及酶抑制剂合剂。

通过梳理近5年上市的抗菌药物发现，目前抗菌药物新药研发主要集中于3类，包括针对革兰阳/阴性菌的新药以及广谱抗菌药。其中，针对革兰阳性菌的新药已在5年内上市1种，针对革兰阴性菌的新药有4种酶抑制剂合剂），而广谱抗菌药新上市的药品有3类，包括四环素类衍生物（2种）、喹诺酮类（2种）以及新一代的氨基糖苷类抗生素plazomicin。希望新药的出现能为感染性疾病的治疗带来新思路。

• 耐药感染诊治进展板块

陈佰义教授：耐药革兰阳性菌感染诊治进展

中国医科大学附属第一医院陈佰义教授指出，耐药阳性球菌仍然是重要的致病菌。尽管革兰阴性杆菌是目前医院感染的主要致病菌，但革兰阳性球菌引起的院内感染更是呈现出耐药程度高且治疗困难的特点。临床上，常见的耐药革兰阳性球菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴葡萄球菌（MRCNS）等。其中，MRSA因耐药谱广、耐药机制复杂、传播速度快而成为全世界关注的焦点。

2016年美国感染病学会（IDSA）发布的指南中，对于HAP的初始经验治疗，推荐抗金黄色葡萄球菌活性抗生素（强推荐，极低证据），而对于VAP的初始经验治疗要覆盖金黄色葡萄球菌（强推荐）。但在临床中，若按照指南推荐来执行，几乎所有的HAP都可以用抗MRSA药物。陈佰义教授认为，指南是一种临床工具，不是指令或规则，不能完全代替临床医生的临床思维和判定，临床实践应该基于临床流行病学数据。院内肺炎（HAP/VAP）耐药病原体感染风险分层要基于自主通气状况、VAP的早发或晚发、抗生素暴露史等综合判断。气道开放、晚发、有抗生素暴露史的肺炎，要经验性覆盖MRSA。

早期识别MRSA感染的有效方法  著名的GLIMP研究表明，既往MRSA感染或定植、反复皮肤感染以及重症肺炎是MRSA肺炎的危险因素。2018年，日本学者推导和验证制定Available, Bed-sided, Comprehensive (ABC) score（简称床旁ABC评分），分别从临床标本类型、革兰染色结果、局部炎症反应以及全身炎症反应维度进行评估，以判断定植还是感染。验证得出MRSA感染的早期诊断标准：≤4分为定植，≥5分为感染。

耐药阳性球菌感染治疗结局与理想相距甚远  研究显示，MRSA肺炎和MRSA血流感染的临床抗感染治疗分别有50%和60%都是失败的，两项研究均提示，阳性球菌的治疗是非常困难的。2011年，IDSA MRSA感染诊治指南不推荐庆大霉素或利福平联合万古霉素治疗阳性球菌，因为没有明确疗效。这版指南也集中回答了如何判断万古霉素治疗失败问题，强调感染灶的处理、整体的治疗反应、万古霉素药敏结果以及万古霉素剂量优化等问题。

2011年IDSA MRSA感染诊治指南发表后，对于耐药阳性球菌感染药物治疗改善预后的潜在对策研究主要集中在以下4方面：

• 优化万古霉素临床应用

目前，尚无证据表明万古霉素连续静脉注射的疗效优于间断注射，但研究显示，在安全性方面，连续静脉注射肾毒性发生率相对较低。所以，对于高危肾脏毒性或需要大剂量万古霉素的患者，鼓励连续静脉注射，甚至对于部分特殊患者，如烧伤患者，需要使用更大剂量。早期剂量调整可能使其稳态浓度更早达标，可能改善治愈率，但需要注意的是，剂量调整要基于峰-谷浓度监测。

• 优化达托霉素的临床应用

有研究比较达托霉素降剂量策略和升剂量策略的抗菌效果，结果显示，大剂量[10 mg/（kg·day）]和模拟剂量从高到底[10-6 mg/（kg·day）]是最有效的给药方案。2011年IDSA MRSA感染诊治指南也进一步确立了达托霉素在MRSA血流感染治疗中的地位。目前而言，面对最低抑菌浓度（MICs）较高的菌株和长时间抗生素暴露的情况，大剂量达托霉素临床应用已达成共识，但对于高万古霉素MIC时早期转换成达托霉素仍需要高级别证据来证实。

• 利奈唑胺在特殊疾病状态的考虑

利奈唑胺基本的应用是在肺炎和皮肤软组织感染。近年来，动物试验、小样本回顾性研究发现，利奈唑胺可以改善肺炎状况、降低脓毒症相关性器官功能障碍评分（SOFA评分），还有研究发现，利奈唑胺可以缩短糖尿病足患者住院时间和静脉使用抗生素时间。另外，也有研究证实，利奈唑胺和克林霉素能够抑制毒力因子表达，可以治疗毒素相关金葡菌疾病，但需要进一步验证。

• MRSA严重感染（血流）的联合治疗

目前尚无证据支持联合使用抗MRSA活性药物，临床须慎用。如万古霉素联合利奈唑胺，因为拮抗作用，可能会导致结局不佳；万古霉素联合达托霉素对于多数病例是并不能达到提高疗效的作用；万古霉素联合四环素类（包括替加环素）联合无益，除非需要四环素类的抗阴性菌作用；达托霉素联合替加环素的抗感染作用有限；利奈唑胺联合达托霉素要比单药使用的疗效显著，但证据有限。目前，联合β-内酰胺类成为研究热门，未来可期。

• 血液、免疫缺陷感染板块

胡炯教授：粒细胞缺乏伴发热患者经验治疗抗菌药物的选择

上海交通大学医学院附属瑞金医院胡炯教授强调，从临床实践看，血液科很多患者都有感染的高危因素，主要因为皮肤黏膜屏障和免疫屏障破坏，加之疾病本身以及相关治疗因素影响。在免疫缺陷的情况下，患者感染有明显特征：粒细胞缺乏患者，引起发热的最主要因素是感染，但感染灶不容易确定，同时，这类患者的疾病进展非常快，很快会导致患者死亡，因而，经验性早期治疗非常重要。

粒细胞缺乏伴发热到底如何进行经验性治疗？ 既往IDSA指南推荐的一线治疗是覆盖革兰阴性菌，尤其是覆盖假单胞菌；不推荐联合应用覆盖革兰阳性菌药物，除非存在特殊临床征象，如皮肤软组织感染、肺炎、疑似有导管相关性感染，或者是非常严重的血流动力学不稳定时，才考虑革兰阴性菌和革兰阳性菌同时覆盖。

中国的临床试验也表明，粒细胞缺乏伴发热患者，若无明确指征，经验性治疗无需覆盖革兰阳性菌。经验性覆盖革兰阳性菌的指征包括：①血流动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养提示革兰阳性菌；④疑导管相关严重感染（如经导管输液时寒颤及导管穿刺部位蜂窝织炎；⑤导管血培养阳性结果出现时间早于同时外周血标本）；⑥任何部位的皮肤或软组织感染；⑦MRSA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑧预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎。

胡教授强调，粒细胞缺乏伴发热患者经验性治疗要充分合理覆盖革兰阴性菌，采取升阶梯和降阶梯策略进行经验性治疗。所谓升阶梯策略，是指初始经验性治疗覆盖常见的肠杆菌科和铜绿假单胞菌，但无需覆盖产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯酶的细菌，或多药耐药的非发酵菌，病情恶化或检出耐药菌时，治疗要“升级”。而降阶梯治疗则是指，初始经验性治疗采用广谱抗生素，覆盖多药耐药革兰阳性菌和革兰阴性菌，微生物报告提示非耐药菌时，治疗降级，换用窄谱抗生素，即目标性治疗。

最后，胡教授总结，感染是粒细胞缺乏伴发热的重要病因，经验性治疗非常重要，对于这类患者的治疗原则是，一线必须覆盖革兰阴性菌，要根据临床指征覆盖革兰阳性菌。临床医生要通过掌握流行病学现状，尤其是耐药菌流行病学特征来优化革兰阴性菌治疗的药物选择，采取升阶梯和降阶梯策略充分合理覆盖革兰阴性菌，策略性保护使用广谱抗生素，减少不必要广谱抗生素使用，降低耐药菌发生。而这也对临床医生提出更高要求：要精确评估患者粒细胞缺乏伴发热的危重程度，精确评估患者耐药菌感染的风险。

• 重症感染板块

陈德昌教授：抗菌药物雾化治疗，指南有推荐

针对抗菌药物的雾化治疗，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈德昌教授介绍，HAP/VAP常由多重耐药菌感染引起，而由于肺部结构性病变和药物本身的穿透率不足，使药物的局部浓度不足，导致药物疗效下降，临床治疗难度增加。而为了提高疗效，在全身性应用抗菌药物的同时，辅以局部雾化吸入抗菌药物，可以使肺部血药浓度显著升高，提升疗效。当然，很多因素会影响雾化吸入抗菌药物的疗效，如患者肺部状况、抗菌药物微粒。

目前，市面上的雾化器主要有喷射雾化、超声雾化和振荡筛孔雾化。其中，振荡筛孔雾化的效率最高，可达40%~60%，是临床上理想的抗菌药物吸入装置，能较高效率地产生雾化微粒为1~3 μm的抗菌药物微粒，但在实际临床应用中，由于多种因素影响，包括患者自身状态、药物的理化性质、剂型等，3种雾化吸入方式都在使用。

由于在雾化吸入抗菌药物的研究中，缺乏大样本随机对照研究，因此，尚无足够证据使其在临床推广使用，我国也尚无专供雾化吸入的制剂。目前，临床以及大多数研究均以静脉制剂替代，但静脉制剂由于含防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，吸入后可诱发支气管哮喘，并不完全适用于雾化给药。

此外，还存在雾化吸入抗菌药的配伍问题，如庆大霉素与地塞米松配伍禁忌。2016年IDSA HAP/VAP指南中仅推荐多粘菌素或氨基糖苷类敏感的多重耐药菌进行吸入治疗，并联合静脉治疗。

（中国医学论坛报 刘玉整理报道，王明贵教授审校，部分照片由上海医学会王忆雯提供）