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免疫治疗心脏毒性分层管理，《CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南2023》最新方案 | 跟着“国家队”学CSCO诊疗指南

2023-11-01作者：CMT琳资讯

原创

中国临床肿瘤学会（CSCO）一直致力于积极推动我国肿瘤防治发展与进步，在2023年更新了29部肿瘤诊疗指南，内容涵盖大部分常见瘤种，切实地为我国临床肿瘤规范化诊疗提供了指导性帮助。为了扩大CSCO肿瘤诊疗指南的受众面和影响力，中国医学论坛报今日肿瘤特在“领航计划”项目下，新开设“跟着‘国家队’学CSCO肿瘤诊疗指南”的主题系列活动，特邀50余位国内大咖、指南执笔专家解读CSCO肿瘤诊疗指南更新要点，为临床医生答疑解惑，培养规范化诊疗思维，提升我国肿瘤诊疗能力和水平。

本期活动，我们荣幸邀请了辽宁省肿瘤医院孙涛教授为我们解读《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学临床实践指南2023》中化疗及免疫治疗心血管毒性防治部分的更新要点。本篇总结免疫治疗相关心脏毒性指南更新要点，就让我们一起通过这篇文章了解如何在免疫治疗中防治心脏毒性，优化患者获益！

指南更新要点

新增免疫治疗心脏毒性机制及监测方案

新增嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗心脏毒性机制。CAR-T治疗心脏毒性主要与CAR-T回输后触发细胞因子释放综合征（CRS）相关，主要由白介素（IL）-6驱动。

新增免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗心脏毒性监测方案。ICIs相关心脏毒性属于罕见免疫相关性毒副反应，以心肌炎最为常见，约占50.8%。

国外回顾性大型调查研究显示心肌炎的发生率为1.14%，单用程序性死亡受体-1（PD-1）、程序性死亡受体-配体1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）抑制剂治疗心肌炎的发生率分别为0.5%、2.4%和3.3%，PD-1和CTLA-4及PD-L1和CTLA-4抑制剂联合治疗发生率为2.4%和1%，真实世界中的发生率可能被低估。

心肌炎中位发病时间为治疗第17~34天，约80%发生在治疗前3个月，死亡率高达46%，接受ICIs联合治疗者死亡风险更高。

心肌炎临床上可呈无症状、轻微症状、明显症状或暴发性，初起症状多为非特异性，如乏力、心悸和气短等，严重者可出现端坐呼吸、周围性水肿、心源性休克和心搏骤停。部分患者可合并其他免疫相关不良事件，以合并重症肌无力或肌炎最为常见。可疑免疫性心肌炎者需要与其他心血管疾病进行鉴别诊断。

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌炎可靠的早期标志物，敏感性高达90%，cTn≥1.5 ng/ml提示预后欠佳，70%的心肌炎可出现B型利尿钠肽（BNP）/N末端前体BNP（NT-proBNP）升高。
90%心肌炎伴有心电图异常，以房室传导阻滞较特异性。
超声心动图是评估心功能的首选无创检查手段，但仅50%的心肌炎合并左心室射血分数（LVEF）下降，整体纵向应变（GLS）下降可能是更敏感的心功能评估指标。
心内膜心肌活检是确诊心肌炎的金标准，特异性较高，但由于心肌炎受累心肌多为斑片状散在分布，故敏感性较低，且为侵入性操作可导致心脏穿孔，更新由Ⅰ级推荐降为Ⅱ级推荐检查。

免疫治疗心脏毒性处理原则更新

由于ICIs相关心肌炎可能导致危及生命的恶性心律失常或合并心力衰竭的暴发性心肌炎，建议所有可疑及确诊的所有级别心肌炎均暂停ICIs治疗，并启动肿瘤心脏病团队多学科会诊制定个体化治疗方案。

≥2级心脏毒性停用ICIs同时尽早启动高剂量糖皮质激素治疗，加强心脏症状管理，激素难治性患者必要时加用免疫抑制剂。心内膜心肌活检更新后由Ⅰ级推荐降为Ⅱ级推荐检查。

3~4级心脏毒性需永久停用ICIs，重症监护，生命支持。尽早使用糖皮质激素是ICIs相关心肌炎治疗成功的关键，可降低主要心血管不良事件发生率并改善预后。

严重心肌炎患者如果糖皮质激素治疗24h无缓解，应尽早考虑使用免疫抑制剂如英夫利西单抗、他克莫司、霉酚酸酯，以及抗胸腺细胞球蛋白、免疫球蛋白和血浆置换，可降低重症患者死亡风险，中重度合并心力衰竭者避免使用英夫利西单抗。

由于潜在暴发性和致死性可能，ICIs相关心脏毒性恢复后能否重启ICIs仍有争议，需结合毒性级别、ICIs疗效、是否有合适替代方案等因素综合权衡。其中，G3~4及出现显著传导异常或室性心律失常者不建议重启免疫治疗，G1~2能否ICIs再挑战仍有待于更多循证医学证据。

心血管毒性风险是一个动态变量。

建议对所有接受潜在心血管毒性抗肿瘤治疗的患者进行基线心血管（CV）风险评估：

有助于肿瘤学团队在制定抗肿瘤方案时考虑到CV风险；
方便对患者进行CV风险教育；
并促进CV监测和随访策略的个性化诊治措施。

将肿瘤患者的心血管生物学特点转化为临床诊断及管理的工具，共同改善肿瘤及心血管疾病的结局。

解读专家

孙涛教授

辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任，博士生导师

国务院政府特殊津贴专家、二级教授
辽宁青年名医
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤标志物专委会秘书长，常委
中国抗癌协会多发和不明原发肿瘤专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专委会副主委
辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专委会主任委员
辽宁省抗癌协会化疗专委会（候任）主任委员

编辑丨中国医学论坛报黄琳琳

审阅丨辽宁省肿瘤医院孙涛

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