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SGLT-2抑制剂治疗HFpEF效果是否受利尿剂影响？

2023-07-14作者：论坛报木易资讯

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作者：浙江省人民医院张鑫张庆刚

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂是治疗慢性心力衰竭的“新四联”药物之一。有学者认为，因其主要通过利尿机制来发挥抗心衰作用，其益处可能会因背景利尿剂的使用而减弱，并且，与常规利尿剂联用也可能会增加低血容量、急性肾损伤和其它不良反应事件的风险，但目前缺乏相关依据。近日，发表在JAMA杂志上的一篇文章旨在评估恩格列净与背景利尿剂治疗的安全性和有效性，以及恩格列净与利尿剂使用需求的相关性。

该研究是对EMPEROR-Preserve试验进行的事后分析，将该试验中随机分到恩格列净组和安慰剂组的参与者根据利尿剂使用情况再分为4个亚组：不含利尿剂、剂量<40 mg、40 mg和>40 mg。主要结果及指标包括首次因心衰住院（HHF）、心血管（CV）死亡、全因死亡、肾功能损伤、利尿剂使用的变化。

研究共纳入5815例已知基线利尿剂使用情况的患者，其中，1179例（20.3%）未服用利尿剂，1725例（29.7%）服用量小于40 mg，1772例（30.5%）服用量40 mg，1139例（19.6%）服用剂量大于40 mg。在安慰剂组中，利尿剂剂量较高的患者结局更糟。恩格列净降低了HHF和CV死亡的风险，无论其背景利尿剂状态如何[利尿剂组危险比（HR） 0.81；95%CI 0.70~0.93；无利尿剂组HR 0.72；95%CI 0.48~1.06；交互P=0.58）（图1）。当按利尿剂剂量对患者进行分类时，结果是一致的。与安慰剂组相比,在基线时未服用利尿剂的患者中，恩格列净与启动利尿剂治疗的可能性较低相关(HR 0.73；95%CI 0.59~0.90；P=0.004)。在基线时接受利尿剂治疗的患者中，恩格列净与停用利尿剂的可能性(HR 1.43；95% CI 1.15~1.78; P=0.002)以及利尿剂降级使用的可能性(HR 1.15；95% CI 1.02~1.30；P=0.02)显著增加相关(图2和3)。利尿剂停药、降级和升级的可能性不因利尿剂基线剂量而变化。

图1 不同基线利尿剂情况下恩格列净组与安慰剂组临床结局的比较

图2 基线时未接受利尿剂治疗的患者开始使用利尿剂的时间和基线时接受利尿药治疗的患者永久停用利尿剂时间的累计发病率曲线

图3 恩格列净组与安慰剂组的利尿剂使用改变情况

结论：

不论背景利尿剂是否使用或使用剂量如何，恩格列净对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者心血管获益程度是相似的，这表明恩格列净对HFpEF的治疗效果独立于利尿剂的使用。此外，恩格列净还能减少常规利尿剂的使用剂量。

评述

SGLT-2抑制剂在心衰方面的研究大部分集中于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced试验、EMPA-TROPISM试验等，有关射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的研究较少，EMPEROR Preserved是第一个用于探索SGLT-2抑制剂在HFpEF临床治疗中的作用机制的研究，这是一项3期、随机、安慰剂对照、双盲临床试验，于2017年3月至2021年4月进行，纳入的是左心室射血分数大于40%的心衰患者。本研究是对EMPEROR Preserved试验的事后分析，目的是探讨恩格列净与背景利尿剂在治疗HFpEF中的相关性。在解释这项研究的结果时应考虑到某些局限性。首先，尽管调整了几个可能的混杂因素，但仍残留混杂因素，特别是在比较安慰剂组中利尿剂剂量类别时。其次，研究中没有对尿量和尿钠排泄量进行评估。

来源：心在浙里

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