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今日病例|急性加重期慢阻肺患者如何进行个体化治疗？

2021-03-14作者：论坛报小璐资讯

非原创

病例详情

女，78岁。

主诉

慢性咳嗽咳痰气短10余年，加重7天。

现病史

患者10年来反复咳嗽，喘息，每于秋冬季节或气候变化时加重，曾多次在外院门诊治疗，诊断：慢阻肺，长期吸入沙美特罗替卡松（50/500），一吸日二次。未系统住院治疗。一周前患者感冒后出现咳嗽、喘息加重，咳白色黏痰，痰多，一动即喘，伴心悸，夜间可平卧入睡。无发热，无胸痛、咯血等，继续吸入药物治疗，口服“头孢、复方甲氧那明胶囊、茶碱片” ，症状无明显缓解，为求进一步诊治于2020年3月24日以“慢阻肺” 收入院。

既往史

发现血糖异常1月余，自行间断口服二甲双胍缓释片控制血糖，未系统监测血糖。

家族史

母亲有慢性支气管炎。

职业接触史

否认粉尘、有害烟雾接触史。

体格检查

口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，散在干啰音，左肺为著，心前区无隆起，心界略缩小。心音低钝，剑突下心音响亮，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部查体（-）。

辅助检查

血常规：白细胞：9.8*10⁹/L，中性粒细胞比率75.7%。EOS 计数：0.18×10⁹/l，EOS% 0.96%。
肝肾功能：未见异常。
痰培养及鉴定：未见致病菌，未检出真菌。
血气分析：pH 7.41, PO₂ 71mmHg, PCO₂ 44mmHg, SO₂ 94%。
六分钟步行测试（6 MWT）：200 米。
mMRC 评分：3 级。
CAT 评分：28 分。
肺功能检查：①混合性通气功能障碍；② 支气管舒张试验（-）。FEV1 /FVC%：55；FEV1：59%。
呼出气一氧化氮测定：22ppb。
胸部CT：双肺气肿。右肺、左肺上叶舌段索条。左肺下叶钙化灶。

诊断与病情评估

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重
初步综合风险评估：GOLD 2级 D组

治疗方案

SABA+ICS：布地奈德2mg+特布他林5mgBid 空气压缩泵雾化吸入。
平喘化痰：二羟丙茶碱、乙酰半胱氨酸雾化
抗菌药物：哌拉西林舒巴坦抗感染治疗
住院一周后出院

出院后治疗方案：LABA+ICS：沙美特罗氟替卡松 (50/500) 1 吸 bid

2020年6月15日复查

六分钟步行测试（6 MWT）：225 米
mMRC 评分：3 级
CAT 评分：18 分
肺功能检查+流速容量曲线：①混合性通气功能障碍；② FEV1 /FVC%: 60.3%；FEV1: 69.2%。
呼出气一氧化氮测定：18ppb。
患者主观表述：气短症状略有缓解。

调整方案

ICS+LABA+LAMA：沙美特罗氟替卡松 (50/500) 1吸/次 Bid +噻托溴铵 1吸 qd

2020年8月15日复查

六分钟步行测试（6 MWT）：240米
mMRC 评分：3 级
CAT 评分：16分
肺功能检查+流速容量曲线：①混合性通气功能障碍；② FEV1 /FVC%: 62.1%；FEV1: 67.3%。
呼出气一氧化氮测定：12ppb
患者仍觉气短，尤其是在活动后。仍有咳嗽，干咳为主。

2月后，即10月15日，患者未来就诊，电话随访，患者自述气短症状较前好转。

小结

慢阻肺患者发病风险、病情严重程度、症状、EOS 水平等的综合评估结果不同，治疗方案也不同，因此慢阻肺的治疗更需个体化。

1. 多次住院及反复加重史、气流受限程度、高水平 EOS、CAT 评分高的患者更需要 ICS 联合 LABA 治疗，降低急性加重风险。

2. 随访治疗方案更应结合患者症状和急性发作史，不依赖患者初始治疗的 ABCD 组别。

专家点评

慢阻肺患者的个体化治疗是一个很好的方向，炎症是慢阻肺病程中重要的一环，是否应用、如何应用ICS需要根据患者个体化制定。ICS在治疗中的地位不容忽视。慢阻肺患者治疗过程中的肺功能改善是缓慢进行的。早防早治是以后慢阻肺治疗的方向，可以让患者有所获益，建议患者在分组为C组时即可开始三联治疗，以减少急性发作次数，控制病情进展。

中华医学会中西医结合呼吸学会委员朱宝玉教授

来源：幸福呼吸病例提供者呼伦贝尔市人民医院王晓平

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