患者女，53岁，T2DM病史2年，血糖控制不佳3个月。

2年前体检发现血糖升高，FPG 7~9 mmol/L，PPG 9~15 mmol/L，无明显“三多一少”等症状及其他不适，应用盐酸二甲双胍片 500 mg 2/日（bid），后逐渐增加用药剂量至500 mg 3/日（tid），血糖控制不佳。1年前改用甘精胰岛素（12~20 U/d皮下注射），联合盐酸二甲双胍片 500 mg tid及瑞格列奈1 mg tid口服，期间未规律监测血糖。就诊3月前监测血糖FPG 7~10 mmol/L，PPG 12~17 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c） 10.2%。遂改用德谷胰岛素+盐酸二甲双胍片+瑞格列奈联合治疗。

为进一步全面了解患者血糖变化特征，予佩戴辅理善瞬感动态葡萄糖监测系统（FGM）进行血糖监测。每日葡萄糖总结显示，在更改降糖方案之前，患者全天血糖（包括FPG和PPG）明显升高，葡萄糖目标范围内时间（TIR）仅5%~24%（图1）。

图1. 更改降糖方案前，FGM显示全天血糖明显升高

停用甘精胰岛素，更换为德谷胰岛素（起始剂量20 U/d），同时保留盐酸二甲双胍片500 mg tid、瑞格列奈1 mg tid。FGM显示，更换降糖方案当天，患者血糖即有明显改善，TIR提升至52%，FPG较前改善最为明显，PPG尤其是午餐后血糖仍升高（图2）。

图2. 更换为德谷胰岛素，FGM显示血糖较前明显改善

该患者虽然糖尿病病史较短，但在应用盐酸二甲双胍片治疗且充分调整剂量后，仍疗效欠佳、血糖水平较高，其后予基础胰岛素治疗。在甘精胰岛素联合口服降糖药治疗1年后，FPG及PPG较前均明显升高，提示该方案对血糖控制欠佳。在持续葡萄糖监测的辅助之下，对该病例的降糖方案进行了调整。考虑到基础胰岛素较其他胰岛素方案（基础-餐时或预混胰岛素）使用更为简单方便，有利于提高长期治疗依从性，故对该病例的降糖方案进行了基础胰岛素的优化治疗，由甘精胰岛素转换为新一代超长效基础胰岛素类似物德谷胰岛素。

在转换为德谷胰岛素治疗时，首先应注意剂量问题。根据同等剂量转换原则，起始德谷胰岛素治疗时采用了与之前甘精胰岛素同样的剂量20 U/d。应用德谷胰岛素后，患者血糖状况迅速改善，TIR明显提升，FPG及PPG均达标，故逐渐由20 U/d减至18 U/d，最终调整剂量为12 U/d，此后长期维持该剂量治疗。值得注意的是，若患者在等剂量转换为德谷胰岛素治疗后，血糖未控制达标，则需继续优化剂量，具体视个人情况而定。

在调整基础胰岛素方案前，该患者FPG及PPG水平均明显升高，仅通过优化基础胰岛素治疗能否实现全面控糖？这可能也是很多临床医生的存疑之处。

以往大量研究已证实，基础或空腹高血糖对HbA_1c影响显著，是决定T2DM患者整体血糖水平的主要因素；即使在受PPG水平影响较大的亚洲人群中，这一规律仍基本维持不变^[1,2]。充分抑制基础高血糖，是影响HbA_1c达标的重要因素。随着FPG/基础血糖升高，PPG亦“水涨船高”，而当基础血糖水平得到控制之后，PPG自然会随之下降，即“水落船低”。

机体自然分泌的基础胰岛素是指在餐时和夜间，为维持稳定的血糖水平而分泌的恒定的、低水平的胰岛素。对于血糖控制欠佳的T2DM患者，外源性补充基础胰岛素如德谷胰岛素，不仅能有效控制FPG，更有利于改善餐后（餐时）血糖。

该病例的血糖谱变化充分印证了这一点。在调整为德谷胰岛素治疗后，患者的FPG水平率先得到迅速改善，随后餐后（餐时）血糖水平也明显下降，仅约1周即实现了FPG和PPG双达标，TIR提升至90%以上（图2、3）。而且，在血糖控制达标之后的长期维持治疗中，该患者的基础胰岛素用量较前并未增加，同时还减少了瑞格列奈（以控制PPG为主）的剂量，充分说明基础胰岛素的优化治疗有望实现FPG/PPG的全面控制。

总之，临床诊疗时应充分遵循个体化治疗原则，结合血糖监测情况，及时调整降糖方案，争取尽快实现全面控糖。

参考文献

[1] Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011; 34: 2508-2514.

[2] Scheen AJ, et al. Diabetes & Meatabolism. 2015; 41: 216-222.