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他汀类药物可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，改善临床预后，是全球心血管疾病治疗的主要药物。
随着他汀类药物的广泛使用，其潜在不良反应发生率也同时增加，因此他汀不耐受问题需引起重视。
他汀不耐受的定义
近年来，一些科学专业协会致力于为他汀不耐受相关的临床症状建立一个更具体的解释；来自不同国家的专家对这一复杂现象提出了各种各样的定义（表1）。但目前，国内对于他汀不耐受的定义尚无统一标准。
他汀不耐受的流行病学
通常情况下，他汀类药物安全性较高且耐受良好。在随机对照试验（RCT）中，他汀不耐受率约为1%~10%，且他汀类药物的不良反应发生率仅稍高于安慰剂组；而在观察性研究中他汀不耐受率高达10%~25%。
导致无法耐受他汀类药物的主要不良反应包括：他汀类相关肌肉症状（SAMS）和肝功能损伤。
SAMS在RCT（包括血脂异常患者）中的发生率约3%~5%，在观察性研究中高达20%；纳入RCT的荟萃分析显示，约0.5％~2％他汀治疗的患者出现肝酶水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平自动恢复。
由于亚洲人群ABCG2（药物外向转运蛋白ATP结合盒G2）基因中存在421C>A多态性的可能性高，而携带这种变异等位基因的患者血浆中他汀类药物的浓度几乎是正常人的两倍。
另外，他汀类药物主要通过肝细胞色素P450酶（CYP450）代谢，由于亚洲人群CYP450基因的慢代谢型或弱代谢型较其他人种更为常见，CYP450代谢活性降低，导致给药后他汀类药物血浆水平升高。
因此亚洲人群是出现他汀不耐受的高危人群，更应该注意其的识别与诊断，以便采取适当措施在改善不耐受的同时坚持服用他汀。
他汀不耐受的识别与诊断
➢SAMS的识别与诊断
关于SAMS的定义尚存在争议性，因为许多肌肉症状可以由慢性体育活动或先前存在的肌肉疾病引起，并且肌肉症状多为患者主观感受，难以证实。
SAMS四步诊断流程：
① 询问何时开始他汀治疗或最近几周内是否增加剂量；大多数（75%）症状通常在他汀治疗后最初12周内出现。
② 询问家族史，以及可能增加他汀不耐受的情况：（1）新的剧烈运动；（2）甲状腺功能减退（主要）或甲状腺功能亢进；（3）维生素D缺乏；（4）同时使用其他药物，尤其是抗真菌药物、抗生素、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂、钙拮抗剂，以及环孢菌素、达那唑、胺碘酮和雷诺嗪等；（5）家族史（遗传易感性）。
③ 排除反安慰剂效应的影响，确认症状是否由他汀类药物引起的； 他汀类相关肌痛对称性累及近端或远端大肌肉（如臀部、大腿或小腿）。
④ 询问症状的耐受性，明确强调他汀类药物治疗的获益以及停用的风险。
为防止过度诊断，可使用他汀不耐受肌痛评分（表2）对肌肉症状进行评估，判断其与他汀治疗的相关性。
根据目前针对亚洲患者他汀不耐受的最新专家共识（2019年），建议他汀类相关肌肉不良反应的处理和肌肉相关他汀不耐受的诊断流程如下图：
➢他汀类相关肝功能改变的识别与诊断
他汀类引起的转氨酶轻度升高（＜3倍正常上限）通常能够在不停药或减少剂量的情况下恢复到基线水平，由他汀类药物引起的临床严重药物性肝损伤（DILI）则十分罕见，他汀类相关肝衰竭发生率约1/100万患者年；因此服用他汀类药物的患者无须定期监测肝功能。
但失代偿或急性加重的慢性肝脏疾病（CLD）患者不宜使用他汀类药物，应在基础疾病缓解且肝功能恢复后才可考虑他汀类治疗。根据目前最新的针对亚洲患者他汀不耐受的2019年专家共识，他汀类药物使用者肝酶变化的处理及肝功异常相关他汀不耐受的诊断流程如下图：
小 结
他汀能够有效降低血脂水平，长期依从有利于血脂长时间控制在目标值，使心血管获益最大化；在具有他汀治疗适应证的患者中，停用他汀会导致心血管不良事件发生率增加。
因此，对于那些高心血管风险的患者来说，不间断的他汀治疗尤为重要。
实际上，他汀不耐受患者在调整治疗方案（包括减少剂量，隔日给药，换用另一种他汀或联合治疗等）后，超过90%仍可以接受他汀治疗，完全他汀不耐受的比例仅为1%~3%，所以停用他汀需谨慎。
针对亚洲人群，建议参考2019年共识识别并诊断SAMS相关或肝功能异常相关他汀不耐受，并采取对应措施改善不耐受情况。
期待未来能够出现更多针对他汀不耐受人群的定义、诊断和管理方面的指南/共识。
来源：医视通
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