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呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房中的一种重要并发症，大约10%接受机械通气的患者会出现VAP，并需要使用抗菌药物。美国传染病学会和美国胸科学会于2016年发布的VAP临床实践指南中，建议经验性抗菌治疗覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌。该指南虽然对临床实践有指导意义，但带来了过度使用广谱抗生素的潜在风险，可能导致耐药菌的加速出现和传播。因此，在VAP患者中寻找安全有效减少广谱抗生素过度使用的方法十分重要而紧迫。
《美国医学会杂志·网络开放》（JAMA Network Open）杂志于2021年4月发布的一项研究结果表明，应用革兰染色的方法来指导VAP患者的抗菌治疗，可以减少广谱抗菌药的过度使用，同时不会对患者的预后产生不利影响。
这项随机、开放、多中心、非劣效性临床研究于2018年4月至2020年5月在日本12家三级医院的重症监护病房中进行。该研究共纳入了206例年龄在15岁及以上、诊断为VAP且改良的临床肺部感染评分（CPIS）≥ 5分的患者。
入组患者被随机分配至两组，一组接受革兰染色指导的抗菌药治疗（n=103），另一组接受基于指南的标准抗菌药治疗（n=103）。革兰染色结果分为革兰阳性球菌（GPC）链、GPC簇、革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌（GNR）或组合。
当革兰染色结果仅显示GPC链和/或革兰阳性杆菌时，给予不覆盖假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物；结果显示为无GNR的GPC簇时，给予抗MRSA药物；结果显示无GNR也无GPC簇时，给予抗假单胞菌药物；结果显示GPC簇和GNR时，给予抗假单胞菌药物和抗MRSA药物的联合治疗；结果显示2个或更多组合时，给予最广谱的抗菌药；结果未显示任何微生物时，给予抗假单胞菌药物和抗MRSA 药物的联合治疗。
研究结果显示，基于革兰染色指导组和基于指南标准治疗组中，分别76.7%和71.8%的患者临床治疗有效。革兰染色指导组中抗假单胞菌药物（下降30.1%，P<0.001）和抗MRSA药物（下降38.8%，P<0.001）的使用显著少于另一组。革兰染色指导组和基于指南标准治疗组的28天累积死亡率分别为13.6%（n = 14）和17.5%（n = 18）（P =0.39）。两组间ICU住院天数、无呼吸机天数和不良事件无显著差异。
该研究的结果表明，革兰染色指导的抗菌治疗疗效非劣于基于指南的标准治疗，并显著减少了VAP患者广谱抗生素的使用。本研究发现了革兰染色的另一重要用途，临床上可广泛应用革兰染色快速检测致病病原菌，用来减少VAP患者的抗菌药使用且不影响疗效，这对于改善重症监护环境中的多重耐药菌的严峻现状具有很大意义。
点评
多重耐药菌在ICU中的快速传播已经成为全球范围内威胁健康的重大问题，本研究证明革兰染色可以指导VAP患者的抗菌治疗，可以减少广谱抗菌药使用，从而减少ICU中耐药菌的出现和传播。
摘译：赵锦锦
原文链接：1.
2.
来源：华山抗生素所
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