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前言
全球范围内，肝移植术后感染发生率高达50%-70%，其中革兰阴性菌感染占比超40%。肺炎克雷伯杆菌（KP）作为最常见的致病菌之一，其耐药性演变正持续重塑临床诊疗格局。由于这类菌株常携带KPC、NDM等碳青霉烯酶基因，同时对氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物呈现耐药性，逐渐形成 "泛耐药" 的治疗困境。当前临床实践中，血培养阳性率低且报告延迟的问题，常导致重症患者错过最佳干预时机；而美罗培南等传统抗菌药物对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌天然耐药，则进一步加剧了经验治疗的失败率。头孢他啶/阿维巴坦通过β-内酰胺酶抑制机制，有效恢复了对耐碳青霉烯菌株的抗菌活性，体外实验显示其对相关菌株的敏感率达92.7%，显著优于传统碳青霉烯类药物。
在优化诊疗策略方面，结合宏基因组测序技术可在24小时内实现病原学确诊，为头孢他啶/阿维巴坦的早期启用提供关键依据。通过构建微生物检验、临床药学与重症医学的多学科协作网络，可实现治疗策略的动态调整与优化。这些措施共同构成了针对肝移植术后耐药菌感染的精准诊疗体系，为突破当前治疗困境提供了系统性解决方案。本期邀请中南大学湘雅二医院重症医学科徐敏副主任医师分享临床典型案例，并特邀中南大学湘雅二医院重症医学科钟燕军副主任医师进行专家点评，探讨移植术后耐药菌感染诊疗策略。
徐敏 副主任医师
医学博士，中南大学湘雅二医院重症医学科副主任医师
湖南省医学会重症医学分会青年委员会副主任委员
湖南省重症医学质量控制中心体外生命支持专业组成员
湖南省中医药和中西医结合学会重症医学分会青年学组副组长
中国康复医学会重症康复专委会生命支持学组委员
湖南省抗癌协会肿瘤重症专业委员会委员
国际创伤生命支持（ITLS）导师
湖南省健康业服务协会重症救治体系建设与管理分会常务副理事长
湖南省心理协会医患沟通专业委员会常任委员
湖南省康复医学会肢体矫形与康复工程专业委员会委员
参与国家自然科学基金2项
主持湖南省自然科学基金1项、湖南省卫健委课题1项，发表SCI论文多篇
基本情况
一般情况：男性，48岁
主诉：乏力、腹胀半月，纳差、身目黄染 5 天
现病史：半月前服用“降糖”中药后开始出现乏力、腹胀，伴有恶心呕吐，每日呕吐1-2次胃内容物，伴有头晕，无腹痛腹泻，无发热咳嗽咳痰，无胸闷气促等不适，遂于2025年5月8日至2025年5月15日就诊于昆明某医院住院治疗，诊断为：慢性重度乙型病毒性肝炎；慢加急性肝衰竭（待观察）；药物性肝损害（可能）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；CA199升高；血小板减少；脂肪肝；动脉粥样硬化；颈动脉斑块；肺结节；甲状腺结节。住院期间予保肝、抗乙肝病毒、调节肠道菌群、护胃、胰岛素控制血糖等对症支持治疗，经治疗患者转氨酶进行性升高。
继而开始出现纳差、身目黄染，反胃、腹胀较前加重，伴进食后呕吐，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物。于2025年5月15日出院返回我省。为求进一步诊治就诊于我院急诊并收住急诊ICU。
既往史：“乙肝”病史30余年；发现"糖尿病史"1年余，有"高血压"病史1年余，规律服用二甲双胍、格列齐特，血糖控制欠佳。其他无特殊病史。
个人史：出生湖南省郴州市，久居当地，否认血吸虫疫水接触史，吸烟10余年，每天约20余支，否认饮酒史，否认毒物接触史。否认冶游史
婚育史：25岁结婚，育有1子1女，爱人及子女体健。
家族史：无特殊家族史。
外地住院期间辅助检查结果
血常规：白细胞计数 5.58*109/L，血红蛋白 145g/L，红细胞计数 4.82*1012/L，血小板计数 114*109/L，中性粒细胞比值70.0%
肝功能：谷氨酰氨基转酞酶 187.0U/L，碱性磷酸酶 216.0U/L，谷丙转氨酶 987.4U/L，谷草转氨酶 670.8U/L，白蛋白 34.6g/L，总胆红素 91.5μmol/L，直接胆红素 59.4μmol/L，总胆汁酸136.1μmol/L
凝血相关：D-二聚体定量1.08μg/ml FEU，凝血酶原时间 20.1s，国际标准化比值 1.69，活化部分凝血活酶时间 44.1s，纤维蛋白原浓度2.5g/L
炎症指标：C-反应蛋白21.82mg/L，白介素-6 44.50pg/ml，降钙素原0.370ng/ml，血沉5mm/h
乙肝三对：乙肝表面抗原定量 阳性[>250.00] IU/ml，乙肝e抗体 阳性[0.0200] S/CO，乙肝核心抗体阳性[5.8100] S/CO
HBV-DNA：1.26E+08IU/mL
本次入院情况
体格检查
生命体征：体温 36.7℃，血压 127/89 mmHg（未用血管活性药物），心率 96次/分，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧 2L/min）。
专科体征：身目黄染，肝掌，躯干散在蜘蛛痣，腹部移动性浊音阳性，肝脏肋下2指可触及。
入院诊断
慢加急性肝衰竭（A型中期，乙型病毒性肝炎）、高氨血症、腹水
2型糖尿病伴血糖控制不佳
脂肪肝
治疗阶段及关键措施
第一阶段（5月19日-5月23日）：对症支持治疗
抗感染：入院后予哌拉西林/他唑巴坦 4.5g ivgtt Q8h（5月19日-5月21日）、美罗培南 1g ivgtt Q8h（5月21日-5月23日）
专科治疗：丙酚替诺福韦+恩替卡韦抗病毒，利福昔明 0.4g po tid 抗肠道感染，艾司奥美拉唑40mg ivgtt Qd护胃、预防应激性溃疡出血、护肝祛黄、降血氨、输血浆、白蛋白培补、营养支持等对症治疗。
辅助检查：感染指标、肝功能等重点指标恶化。
图1 感染指标变化情况
（左上：白细胞计数；右上：中性粒细胞比值；左下：C反应蛋白；右下：降钙素原）
图2 肝功能指标变化
（左上：谷丙转氨酶；右上：谷草转氨酶；左下：总胆红素；右下：直接胆红素）
图3 肾功能指标（肌酐）变化情况
图4 影像学检查结果（5月21日）
治疗转归：5月20日，出现肝性脑病II期（反应迟钝、扑翼样震颤），行人工肝+激素治疗；5月23日，意识障碍加重（神志模糊、躁动），予甘露醇脱水、腹腔穿刺引流后转入重症医学科。
第二阶段（5月23日-5月27日）：脓毒症与器官功能支持
生命体征：体温36.5℃，心率133次/分，血压 156/105mmHg，血氧饱和度93%（经鼻高流量湿化氧疗，氧浓度50%，流速40L/min）。
入科查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射稍迟钝，球结膜水肿，身目黄染，肝掌，躯干伴散在蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见腹腔引流管1根（置入9.5cm），引流通畅，引流液呈淡黄色，未触及腹部包块，肝脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分。躯干及四肢中重度浮肿。
辅助检查：
动脉血气分析:
pH7.481↑,PCO234.3mmHg↓,PO281.7mmHg,SO295.7%,PO2.A-a.T.e236.2mmol/L↑,ctHb14.0g/dl,cGlu13.1mmol/L↑,cHCO3-(P),c25.6mmol/L,cHCO3-P.st.c26.6mmol/L,SBE2.1mmol/L,ABE2.5mmol/L,K+3.7mmol/L,Na+125mmol/L↓,Ca2+0.93mmol/L↓,Cl-101mmol/L,Lac5.1mmol/L↑。
重症超声：IVC 1.6cm，变异度20%，VTI 16cm，EF 50%，双肺A线为主，少量B线，提示心功能可，有补液空间。
入科诊断：
慢加急性肝衰竭（A型 晚期 乙型病毒性肝炎） 并肝性脑病III期 腹水 自发性腹膜炎 低蛋白血症 低纤维蛋白原血症 高乳酸血症
脓毒症
肺部感染 ARDS（中度） 双侧胸腔积液
急性肾功能不全 肝肾综合征
脂肪肝
2型糖尿病
营养风险
治疗方案：
肝功能衰竭：予护肝、降氨、降胆红素、抗乙肝病毒、补充纤维蛋白原、输血浆、申请血浆置换、脱水降颅压等对症支持治疗，等待肝源行肝移植。
呼吸问题：入科时指脉氧偏低，氧合指数163，予经鼻高流量湿化氧疗。
脓毒症：①感染问题：感染部位考虑肺部、腹部，沿用美罗培南1g ivgtt q8h抗感染，并留取病原学结果；②容量管理：动态监测EF、VTi、下腔静脉直径及变异度、P（CV-A）CO2、CVP、SCVO2
AKI：CRRT
肠道与营养：留置鼻肠管予以乳果糖鼻饲润肠、双歧杆菌调节肠道菌群，开塞露灌肠通便。早期因为肠道未通畅，遵营养科肠外营养方案。
抗凝与血栓预防：因凝血功能差，抗凝禁忌，予以气压治疗预防DVT。
辅助检查变化：感染指标、肝功能、肾功能等好转。
图5 感染指标变化情况
（左上：白细胞计数；右上：中性粒细胞比值；左下：降钙素原；右下：C反应蛋白）
图6 肝功能指标变化
（左上：谷丙转氨酶；右上：谷草转氨酶；左下：总胆红素；右下：直接胆红素）
图7 肾功能指标（肌酐）变化情况：进行性下降
图8 影像学检查结果（5月26日）
临床转归：循环稳定、感染好转、肝功能趋于稳定、内环境稳定、大便通畅、鼻饲肠内营养，5月27日将美罗培南降阶梯为哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt Q8h抗感染。因寻找到合适肝源，5月27日22时行肝移植手术。
第三阶段（5月28日- 6月1日）：肝移植术后脓毒性休克救治
术后情况：T 37.2℃，HR 133次/分，R 18次/分，BP 80/48mmHg（去甲肾上腺素0.6ug/kg/min），SpO2 97%（经口气管插管呼吸机辅助呼吸，P-A/C，PC 18cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 50%）
图9 监测结果
容量评估：
重症超声：下腔静脉直径1cm，变异度＞20%，VTi 13cm
血流动力学指标：gap 5.5，SO2 78.6%↓，CVP 9cmH2O，Lac 4-6mmol/L
PICCO2：容量不足
治疗调整：
抗感染：卡泊芬净+美罗培南+依拉环素，出现高热39.0℃，去甲肾上腺素0.8ug/kg/min+垂体后叶素 5ml/h（0.9%NS+垂体后叶素 12U）。不排除导管相关性感染，予以拔除并更换中心静脉导管、留取血培养+tNGS。
图10 血培养结果（5月29日）
根据药敏及临床药学建议，供体为重症患者，肺炎克雷伯菌不排除为耐药菌。停用美罗培南，改用头孢他啶阿维巴坦 2.5g ivgtt Q8h（滴注 3 小时）。
治疗转归：循环稳定，感染指标明显下降，肝功能基本正常，肾功能正常。6月1日，抗感染策略降阶梯为美罗培南 1g ivgtt Q8h。
图11 患者体温变化曲线
图12 感染指标变化情况
（左上：白细胞计数；右上：中性粒细胞比值；左下：C反应蛋白；右下：降钙素原）
图13肝功能指标变化
（左上：谷丙转氨酶；右上：谷草转氨酶；左下：总胆红素；右下：直接胆红素）
图14 肾功能指标（肌酐）监测结果
图15 影像学检查结果（左：5月29日；右：6月1日）
图16 药敏检出肺炎克雷伯菌
诊疗体会
肝衰竭合并脓毒性休克救治需建立「原发病控制-感染清除-器官功能重建」系统化治疗框架：本例中，患者慢加急性肝衰竭（A型晚期）合并肺炎克雷伯杆菌血流感染，治疗需同步实现三重目标：原发病控制、感染清除、多器官功能支持。打破「感染加重肝损伤 - 肝功能衰竭削弱免疫防御」的级联反应。
从「经验覆盖」到「病原导向」策略升级，践行精准抗感染实践：tNGS在术后24小时内检出肺炎克雷伯杆菌，较传统血培养提前48小时，避免了因诊断延迟导致的抗生素升级滞后。本例中，tNGS同时提示供体来源耐药菌风险，为直接启用头孢他啶-阿维巴坦提供关键依据；当血培养回报肺炎克雷伯杆菌对美罗培南敏感时，根据药敏结果进行动态调整，48小时内降阶梯至单药治疗，既避免广谱抗生素诱导耐药基因表达，又降低菌群失调风险。该策略使患者感染指标持续改善，且未出现二重感染。
多学科协作，构建耐药菌感染的立体化防控网络：重症医学科通过PICCO2 监测，结合超声评估下腔静脉变异度，实施目标导向液体治疗，既保障脏器灌注，又避免容量过负荷加重肝损伤；临床药学则依术后药代特点，将头孢他啶-阿维巴坦调整为3小时持续泵入以提升抗菌效果；影像科用CT定位腹腔积液辅助引流；微生物科4小时内出具耐药基因检测结果，形成“诊断-干预” 闭环；肝移植科平衡排斥反应与感染风险，为救治保驾护航。
钟燕军 副主任医师
副教授、博士生导师
中南大学湘雅二医院重症医学科党支部书记
湖南省循证医学中心副主任
长沙市卫生健康高层次人才
美国匹兹堡大学医学院博士后
中国医师协会重症医学医师分会青年学组委员
湖南省医师协会重症医师分会青年委员会副主任委员
中华医学会临床流行病学和循证医学循证学组委员
主持国家自然科学基金、湖南省自然科学基金、教改课题等多个课题
参与《十四五国家重点研发计划》1项
以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文20余篇
KP属于肠杆菌科克雷伯杆菌属，是一种常见的机会性病原菌，可引发包括血流感染、呼吸道感染、泌尿系感染以及化脓性肝脓肿等多种临床感染。作为医源性和机会性感染的重要致病菌，KP在免疫抑制状态下的患者中更易引发重症感染。
近年来，KP的临床分离率呈逐渐上升趋势，特别是在血液、呼吸道和尿液等常见临床标本中，其分离率始终位居前列。随着抗生素的广泛使用，KP的耐药性问题愈加严重，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（CRKP）的出现，使其对多种抗菌药物的耐药性显著增强。根据全国细菌耐药监测网数据，CRKP的检出率从2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，进一步增加了抗感染治疗难度。因此，CRKP引发的感染，尤其是在免疫抑制患者中，如何实现快速诊断并开展合适的治疗，已成为临床亟待解决的难题。
本例为肝移植术后合并KP血流感染的复杂病例。患者术后处于免疫抑制状态，显著增加了感染控制难度。在此背景下，早期发现并治疗感染至关重要——特别是在耐药菌高风险背景下，快速精准选择抗菌药物并依据药敏结果及时调整，是治疗成功的关键。血液NGS明确KP感染后，结合供体来源耐药菌高风险因素，临床初步选择头孢他啶-阿维巴坦静脉抗感染治疗。
该方案有效覆盖可能的多重耐药菌，短期内即取得显著疗效：患者体温迅速下降，感染指标（如降钙素原、C反应蛋白）显著改善，循环功能及肝肾功能也逐步恢复。随后血培养与药敏结果显示KP对美罗培南敏感，遂调整为美罗培南单药治疗，进一步实现精准化用药。这一治疗调整充分体现了免疫抑制患者中，动态评估病原学及耐药性、基于药敏结果优化抗生素策略的必要性。
此外，本例治疗凸显了综合干预的重要性：除抗感染治疗外，营养支持、器官功能保护等措施不可或缺。肝移植患者常伴多脏器功能不全，需通过营养学、肝脏科、肾脏科等多学科协作，为患者提供全面支持，助力康复进程。
审校| 徐敏教授、钟燕军教授
整理| 中国医学论坛报刘玉
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