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心脏机械瓣膜置换术后需终生进行抗凝治疗，以防止血栓形成和循环栓塞的发生，口服抗凝药以华法林最常用。当患者服用华法林进行抗凝治疗期间，遇到口腔问题，需进行拔牙手术时，应该怎么处理呢？
01
心脏机械瓣膜置换术后
华法林的INR目标范围
华法林在临床以凝血酶原时间（ PT） 及国际标准化比值 （INR） 作为其抗凝监测指标。通常植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。
02
拔牙时机选择
换瓣术后不到半年，口服华法林剂量不恒定，PT 值不稳定，拔牙后易出血，如PT值偏高，可在术前将PT值调至抗凝治疗安全范围的低限18~20 s；
心脏机械瓣膜置换术后，抗凝治疗半年后PT 18~24 s，行拔牙手术，可减少拔牙后出血。
若换瓣术后如口腔疾患相对全身而非主要问题，可采取保守方法维持至换瓣术后治疗 1 年后拔牙。
03
拔牙手术围术期处理
国外对于换瓣术后抗凝患牙拔牙主要有三种处理方法。
方案一
拔牙前2~6 天不定期减少或停服抗凝药物，这种方法有发生血栓和栓塞危险；
方案二
拔牙前用肝素代替香豆类药物，这种方法需住院治疗，同时需要严密的抗凝治疗监测；
方案三
不改变抗凝治疗，采用局部止血的措施，如采用局部使用生物粘合剂止血、局部采用含凝血酶碘仿纱条填塞拔牙窝并反包扎缝合、5%止血环酸漱口，这种方法在PT值较高的患者，可能出现出血，有时甚至是严重的出血。
服用华法林拔牙手术围术期处理方案及其缺点
04
指南推荐
《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2~3d停华法林。术后，根据手术出血的情况，拔牙术后12~24h后重新抗凝。
文献指出，对拔牙后出血，在不中止抗凝治疗前提下，可采用局部止血的措施。拔牙过程中，如若个别病例严重出血，局部止血无效，可以肌注或静脉Vk1 10~20mg，对抗华法林的作用。对顽固性拔牙后出血，华法林剂量减半或停用抗凝治疗 1d，24h后重新抗凝。
来源：六院药师
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