中国近20来一直呈上升趋势的剖宫产率引起了全球的关注。为降低剖宫产率，中央和地方政府以及各级医疗机构出台了一系列的干预政策和措施。2013年调整国家生育政策后，中国的剖宫产率会发生怎样的变化成为全国乃至全球关注的热点问题之一。The BMJ在3月6日发表了四川大学华西第二医院全国妇幼卫生监测办公室联合国际合作者Carine Ronsmans教授的论著文章“2012至2016年间，中国放宽独生子女政策与剖宫产率及出生结局的趋势分析：基于近700万医院出生个案的观察性研究”对此进行了回答。

该研究纳入2012-2016年期间在438家中国危重孕产妇监测医院收集的近700万出生数据，通过对不同产次、母亲年龄、调整后的Robson分类中的剖宫产率变化趋势、以及同期内围产儿死亡率和孕产妇死亡率变化趋势的分析，首次报道中国成功逆转了剖宫产率近20年的持续上升趋势，成为目前全球唯一一个能在高剖宫产率基础上实现控制并降低剖宫产率的国家。作者认为近10年来实施的一系列旨在系统性解决剖宫产过度使用的政策和措施是中国剖宫产率下降的主要原因。在放宽独生子女政策带来高龄和有既往剖宫产史的孕产妇比例上升并可能导致剖宫产率进一步升高的背景下，这一点尤为重要，为在世界范围内降低剖宫产率、保障母婴健康提供了中国经验。

‖文章要点:

• 放宽独生子女政策后中国的剖宫产率下降了吗？

本研究发现2012至2016年间，剖宫产率稳步下降，从2012年的45.3%下降至 2016年的41.1%。在校正了一系列潜在的影响因素后， 剖宫产率下降了18%。这一下降趋势在2012年剖宫产率最高的医院中最为明显，而从人群特征来看，初产妇和既往无剖宫产史的经产妇下降尤为显著。

• 中国剖宫产率的下降可以从哪些方面来解释？

本研究无法估计初产妇没有选择剖宫产的原因是否是因为有生育二孩的意愿，然而可以观察到的变化是：受放宽独生子女政策影响，高龄和有既往剖宫产史的孕妇比例逐年上升，这些因素都可能导致剖宫产率的进一步升高。研究在控制了这些影响因素后，发现剖宫产率仍呈下降趋势，这提示带来中国如此全面的剖宫产率下降的主要原因可能是一直以来从国家到地方各级行政部门以及各医疗机构实施的一系列控制剖宫产率、改善母婴健康的政策和措施。这些政策和措施的制定和实施也与中国剖宫产率的下降在时间上吻合。

主要政策和措施如下:

Ø  关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见（2009）；

Ø  全国县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案（2010）；

Ø  “促进自然分娩，保障母婴安康”项目（中国妇幼保健协会牵头于2010年开始实施）；

Ø  孕产期保健工作管理办法与工作规范（2011）；

Ø  2011-2020年中国妇女儿童发展纲要（2012）；

Ø  国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见（2014）；

Ø  助产机构爱婴指南（2014版）；

Ø  中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年分别发布的《剖宫产手术的专家共识(2014)》和《新产程标准及处理的专家共识(2014)》。

• 剖宫产率的下降对围产儿死亡率和孕产妇死亡率有何影响？

本研究发现同时期的围产儿死亡率从2012年的10.1‰下降到2016年的7.2‰，而孕产妇死亡率的变化没有统计学意义。这一结果提示剖宫产率的下降并没有对母婴安全造成不良影响。

研究最后建议，随着全面二孩政策的实施，有剖宫产史的经产妇比例将进一步增加，必须创造一切条件以保障这些高危孕产妇的安全，并不断加强减少非医学指征初次剖宫产的策略和措施。

降低剖宫产率不是最终目的，保障母婴健康才是最根本的目标。合理使用剖宫产、建立孕产妇与医生的共同决策模式、开展无痛分娩（包括合理定价和人才储备）、产科医生和助产士参与的旨在建立正确孕产观念的孕产妇及家属教育，配合国家政策导向和管理，将为改善我国的母婴健康，实现“健康中国”的宏伟蓝图奠定坚实的基础。

‖文章摘要

题目：

2012至2016年间，中国放宽独生子女政策与剖宫产率及出生结局的趋势分析: 基于近700万医院出生个案的观察性研究

作者：

梁娟¹, 牟祎¹, 李小洪¹, 唐雯¹, 王艳萍², 刘铮¹, 黄小娜³, Robert W Scherpbier³, 郭素芳⁴, 李明蓉¹, 代礼¹, 邓奎¹, 邓长飞¹, 李琪¹, 康乐妮², 朱军^1,5, Carine Ronsmans^6,7

1. 四川大学华西第二医院全国妇幼卫生监测办公室产科组

2. 四川大学华西第二医院全国妇幼卫生监测办公室儿科组

3. 联合国儿童基金会驻华办事处卫生与营养处

4. 联合国儿童基金会驻南亚办事处

5. 教育部出生缺陷及相关妇儿疾病重点实验室

6. 四川大学华西公共卫生学院

7. 英国伦敦卫生与热带病学院

梁娟和牟祎为共同第一作者

朱军和Carine Ronsmans为共同通讯作者

目的：

研究中国放宽独生子女政策和降低剖腹产率政策会如何影响剖宫产率和围产儿及孕产妇死亡率。

设计：

观察性研究。

场景：

全国危重孕产妇医院监测系统。

参与者：

2012年至2016年间，全国危重孕产妇医院监测系统的438家医院中，妊娠28周及以上或出生体重≥1000g的6,838,582例围产儿。

主要结局指标：

使用修改的Robson分类定义产科风险。主要结局指标是：产次、产妇年龄和Robson分类的分布变化；每个风险类别中，剖宫产率随时间变化的原始和调整趋势（使用稳健方差估计的泊松回归）；同期围产儿及孕产妇死亡率随时间变化的趋势。

结果：

剖宫产率在2012年至2016年期间稳步下降（原始相对风险0.91，95%置信区间为0.89-0.93），在2016年总的剖宫产率达到41.1%。放宽独生子女政策伴随着经产妇生产比例的上升（从2012年的34.1%到2016年的46.7%），有既往剖宫产史的妇女的分娩量几乎翻了一番（从9.8％到17.7％）。在控制了这些影响因素后，剖宫产率随时间的下降趋势更大（调整后的相对风险0.82，95%置信区间为0.81-0.84）。初产妇的剖宫产率明显下降（0.75，95%置信区间为0.73-0.77），但无既往剖宫产史的经产妇的剖宫产率也有所下降（0.65，95%置信区间为0.62-0.77）。下降幅度最明显的是2012年剖宫产率最高的那些医院，这与政府针对剖宫产率最高的医院实行的政策是一致的。同期围产儿死亡率从每1000名围产儿的10.1降至7.2（0.87，95%置信区间为0.83-0.91），而孕产妇死亡率没有变化。

结论：

中国是唯一一个成功将剖宫产率上升趋势扭转的国家。考虑到与放宽独生子女政策相关的产科风险变化将增加剖宫产需求，中国的成功尤为显著。中国的经验表明，当政策能全面、系统地控制导致剖宫产过度使用的因素，再结合临床实践中各种激励措施，就能够改变剖宫产持续上升的趋势。

*感谢梁娟教授和牟祎助理研究员对本文提出的建议。

本文为开放获取，欢迎有兴趣的读者阅读全文：

                                     文章转自：The BMJ公众号

                                     作者：The BMJ尹道馨