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心肾代谢性疾病被定义为，一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间的病理生理相互作用促成的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管转归。

以往，心血管和代谢性疾病是防治重点，比如中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南指出，心血管代谢疾病包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等，是我国居民死亡和疾病负担的首要病因。

该建议其实就是把肾脏并列作为心脏和代谢性疾病的防治综合体。心肾代谢性疾病患者包括合并心血管病风险的患者和已罹患心血管病的患者。

为了促进全生命周期心血管-肾脏-代谢健康，文章提出了心肾代谢性疾病的分期：

0期：无心血管-肾脏-代谢风险因素；

1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖；

个体存在超重或肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或慢性肾脏病。

其中亚洲人群肥胖与腹型肥胖人口测量指标的切点较欧美人群要小，体质指数≥23 kg/m²（欧美人群≥25 kg/m²）；女性腰围≥80 cm，男性 ≥90 cm（欧美人群女/男≥88/102 cm）；除此外，或者还存在空腹血糖≥100~124 mg/dl或HbA1c在5.7%~6.4%。

2期：合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征)或中度至高危慢性肾脏病；

3期：罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）；

4期：合并临床心血管病。其中4a期无肾衰；4b期合并肾衰。

图1 心肾代谢性疾病的分期

此外，各种危险增强因素均可能影响心肾代谢性疾病的分期。

这些危险增强因素包括：

1. 慢性炎症性疾病，如牛皮癣、类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病毒/艾滋病；

2. 高危人群，如南亚人、较低社会经济地位；

3. 不良健康社会决定因素负担高；

4. 精神疾病，如抑郁和焦虑；

5. 睡眠障碍，如存在阻塞性睡眠呼吸暂停；

6. 性别特异性风险增强因素：过早绝经（绝经年龄<40岁）、妊娠不良结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍。

7. 高敏C反应蛋白水平升高(≥2.0 mg/L)；

8. 有肾衰竭家族史；糖尿病家族史。

文章建议，在整个生命周期中均应筛查心肾代谢性疾病的危险因素，以加强青年与老年人群的预防与管理，具体筛查频率与轻度参考心肾代谢性疾病分期。

对于<21岁人群：

1. 每年筛查一次超重或肥胖；

2. 血压评估（伴有不良心血管-肾脏-代谢因素者强推荐）：对于无风险因素者，从3岁开始一年一次；对于超重肥胖或合并糖尿病、肾病或结构性心脏病的儿童，每次就诊时进行评估。

3. 心理与行为健康：对所有儿童进行筛查健康社会决定因素。

4. 空腹血脂检测：建议9~11岁检测一次，之后在17~21岁再次检测。如果有早发心血管病或原发性高胆固醇血症家族史，建议从2岁开始检测。

5. 空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶的检测：从9~11岁开始检测。

如果结果正常，超重或肥胖儿童2~3年再次检测。

对于≥21岁人群：

1. 筛查健康社会决定因素。

2. 每年测量一次体质指数和腰围。

3. 筛查代谢综合征。

对于1期心肾代谢性疾病患者或妊娠糖尿病病史者，每2~3年筛查一次；

对于0期心肾代谢性疾病者，3~5年筛查一次。

4. 对于合并糖尿病、糖尿病前期或≥2种代谢危险因素者，应用FIB-4指数，每1~2年筛查一次代谢功能障碍相关的脂肪性肝病相关的晚期肝纤维化。

5. 评估UACR与血清肌酐/胱抑素C准确进行KDIGO分期：2期以上心肾代谢性疾病患者，1年一次；高KDIGO风险者要更为频繁。

6. 对于中等程度10年ASCVD风险者，有理由筛查冠状动脉钙化，以强化预防措施。

7. 应用超声心动图和（或）心脏生物标志物进行亚临床心衰的筛查，可能基于年龄/合并症/风险评分，但是尚未定义。

文章推出“生命8法则”来预防和延缓心肾代谢性疾病，这些建议包括健康饮食、体育活动和良好的睡眠习惯；远离烟草；保持最佳体重、血压、血糖和胆固醇水平。

此外对于过度肥胖或功能异常肥胖应通过改变生活方式和减重来预防或延缓心肾代谢性疾病的进展。

在治疗方面，对于糖尿病患者，文章建议应用优化降低心血管病风险，选择心脏保护作用的降糖药，比如钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA），其中合并慢性肾脏疾病、心衰或心衰高危患者，可优先使用SGLT-2i；血糖控制差（HbA1c≥9%），使用大剂量胰岛素的患者或严重肥胖的患者（体质指数≥35 kg/m²）可优先使用GLP-1受体激动剂。

对于合并多重心血管-肾脏-代谢风险因素的心血管病患者或心血管病高危患者，可考虑联用SGLT-2i与 GLP-1受体激动剂。

对于慢性肾病、糖尿病、高血压和代谢综合征患者，文章建议除了估算肾小球滤过率外，临床医生还应检测尿白蛋白-肌酐比，以充分明确慢性肾病和心血管病风险（尤其是心衰）的特点。

指南也提出了几种具有心血管获益的肾脏保护治疗手段，比如应用ACEI/ARB、SGLT-2i、芬烯酮。

预测心肾代谢性疾病方面包括评估风险暴露与转归，评估动脉粥样硬化性心血管病和心力衰竭风险。

文章建议更新算法或风险度量，以覆盖30岁以下人群，以及帮助医务人员能够预测个体罹患心血管病或脑卒中的可能性。并更新了心衰的风险预测，可估计“总心血管病（包括心脏病发作、脑卒中和或心衰）”的风险。并认为更新后的算法可提供10年或30年心血管病的风险评估。

基于价值与数量为基础的策略，有助于减少对疾病管理的碎片化，提高跨学科管理水平。

此外，文章认为，将健康社会决定因素纳入到疾病管理也很重要，强调系统筛查这些因素并将其纳入到危险预测中，同时将其作为临床管理中的一部分。

文章也提出了优化人群健康的建议，包括增强心、肾、代谢健康的健康教育，支持跨学科医疗管理模式、实施已经经过验证的管理模式、构建伙伴关系以支持不同社区实现理想的心血管健康等。

来源：中国循环杂志