那是刚刚过去的一月份，我的一个大学师妹，给我打来电话，说是她一个老同学的父亲，已经88岁了，平时身体还不错，每年都会像“候鸟老人”一样，从河南坐飞机到南方过冬，也就是说老人的生活可以基本自理。可是，这次老人到了南方目的地没有多久，就出现了上腹部隐痛，伴有腹胀、恶心呕吐以及反酸烧心，排便排气减少，每次恶心呕吐之后，腹痛腹胀可以明显减轻，家属立即把老人送到了当地医学院的附属医院。

检查腹部螺旋CT提示：1.右肺上叶后段、右肺中叶、右肺舌叶及双肺下叶散在少量炎症，纤维灶，炎性病变以右肺上叶后段为著伴部分支气管扩张；2.胆囊多发结石；3.部分小肠轻度积气扩张伴多发气液平面，考虑小肠梗阻。

根据这样的结果，那家附属医院认为很可能是小肠梗阻，给老人做了胃肠减压及对症治疗，症状好转，再次进食，又发生了腹痛，恶心呕吐。再次复查螺旋CT，仍然可以看到小肠多发的气液平面，所以还是诊断小肠梗阻，于是当地医生认为需要做剖腹探查，并且还有胆囊结石，可以一并治疗。

因为诊断不明，且属于超高龄患者，家属感觉直接探查风险太大，就求助于我的师妹，师妹询问我小肠梗阻有什么检查方法？我告诉她可以做钡餐，增强螺旋CT，当然，最好是小肠镜，我们医院就有小肠镜。听了我的讲解，师妹的老同学决定带着她父亲坐飞机来我这里做小肠镜明确诊断再说。

老人一家人坐飞机来到郑州并收住入院。第二天我大查房的时候，详细询问了老人的病史。

如果诊断肠梗阻，按照梗阻的原因思考可以分类为：1.肠腔内因素，例如蛔虫团，异物；2.肠壁因素，例如肠道肿瘤，肠套叠，肠扭转；3.肠壁外因素，例如黏连带牵拉，肠外肿瘤压迫，血管压迫；4.由于动力异常或者全身电解质紊乱导致的麻痹性肠梗阻。根据血运情况分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。诊断完全性肠梗阻，需要具备疼、胀、闭、吐四大特点。这个老人一直都有排便排气，至少他不是完全性肠梗阻。腹部没有明确压痛反跳痛，绞窄性可能比较小，目前没有紧急手术指征。

他会是什么疾病呢？

再按照腹痛九问九思思考：

九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。

九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。

这老人每次都是进食诱发腹痛腹胀，恶心呕吐，当地螺旋CT发现胆囊结石，虽然胆总管扩张不明显，如果按照胆总管结石考虑，应该具备典型的疼、烧、黄三联症。这个老人没有发烧，不代表就没有胆总管结石。于是，考虑到小肠镜检查费用高，风险相对比较大，我建议优先给老人做肝功能检查，磁共振MRCP检查，如果这些都正常，再做小肠镜检查不迟。

当天，患者的肝功能报告显示转氨酶轻度异常，胆红素轻度增高，以直接胆红素增高为主，尤其是碱性磷酸酶和转肽酶，增高的特别多。

我告诉我的下级医生们，等待MRCP结果吧，我认为这样的肝功指标几乎可以考虑有胆总管结石存在。

后来的MRCP确实发现胆总管轻度增宽，胆总管内有多发结节影。

我院王修齐主任亲自给老人做了ERCP，通过十二指肠镜，从十二指肠乳头掏出来了胆总管结石。

我们又把老人转到肝胆外科，由王亚东主任团队通过腹腔镜切除了老人有胆囊结石的胆囊。老人家已经在春节前顺利康复出院了！

回头再看这个案例，诊断真的是非常困难，南方那家医学院的附属医院，根据螺旋CT考虑患者肠梗阻，似乎并没有什么不妥。但是，那个肠梗阻也许只是老人电解质紊乱，形成的麻痹性肠梗阻，而真正造成他腹痛、恶心呕吐的原因却是胆总管结石，而他的胆总管结石，症状又非常不典型，结石也比较小，也许是老人年龄太大了，体质比较差，因此发烧不明显。但是肝功能的异常确实应该引起我们的警惕，肝功能可不仅仅是代表肝脏的功能，仔细分析每一个指标的原理和含义，我们才能够避免就事论事！

啰啰唆唆讲了这么多，大家觉得这个患者的诊断难不难？

作者：河南省人民医院消化内科  梁宝松

文章首发自消化道管道工梁宝松教授