壹生资讯-极易漏诊的4类心梗！警惕啊

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2020-07-30作者：论坛报心血管资讯

临床上常见的心肌梗死包括前壁心肌梗死、下壁心肌梗死。

另外一些特殊心肌梗死如单纯正后壁梗死、非Q波型心肌梗死、右室梗死、心房梗死、心肌梗死合并束支传导阻滞等特殊类型的心肌梗死，常常不如广泛前壁心梗特征性的“红旗飘飘”心电图容易识别，容易漏诊或误诊！。

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单纯正后壁梗死

单纯正后壁梗死心电图上缺乏特征性病理性Q波，故易漏诊。但胸导联可看见V1、V2的R波电压增高，呈Rs型，常提示正后壁心肌梗死可能。

典型的心电图可表现为RV1、V2时限≥0.04s，伴有ST段V1、V2下移，凹面向上，或在等电位上，T波V1、V2直立、高耸、对称。

正后壁心梗的指示性改变：在V7、V8导联上呈现QR型，Q波 ≥0.03s～0.04s，T波倒置，可有ST段抬高，但有时不显著。

因左室后壁供血主要来源于左冠脉回旋支或右冠脉后降支，故正后壁心肌梗死常合并有下壁、侧壁或右室梗死。

非Q波型心肌梗死

过去称为：“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。部分患者发生急性心肌梗死后，因心电图只出现ST段和/或 T波改变，ST-T改变可呈规律性演变，而无病理性Q波，往往造成诊断上的困难。需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。

心电图主要表现有以下三种形式：

a.以ST段下移为主：为心内膜下心肌损伤。特点是：ST段广泛降低，包括V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联，而aVR导联升高，ST段下移0.1mV以上，多呈下斜型，伴有或不伴T波倒置，持续24h以上并有进展，但可恢复正常。它与心绞痛的鉴别在于后者的ST段下移为暂时性，多在数小时恢复。

b.以T波改变为主：出现深宽而对称的倒置T波，尤以V3、V4、Ⅱ导联为明显，并有梗死T波演变，伴QT间期延长，这对诊断很有帮助。

c.以ST段抬高为主：无病理性Q波，ST段呈单向曲线，并且ST-T呈动态演变，持续一周以上。

临床上凡心电图有上述三种ST-T改变，伴或不伴心肌胸痛患者应于发病3d内连续检测心肌酶谱，如心肌酶升高，并符合急性心肌梗死演变规律，便可确定为非Q波型心肌梗死。

近年来研究发现：非Q波型心肌梗死既可以为非透壁性，亦可以为透壁性。多见于多支冠脉病变，有多次梗死的倾向，多发展为“非ST段抬高型急性心肌梗死”。

此外，发生多部位梗死（不同部位的梗死向量相互作用发生抵消）、梗死范围弥漫或者局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等）均可产生不典型的心肌梗死图形。

右室梗死

单纯右室梗死很少见，常与下壁和正后壁梗死合并存在。

在下壁和正后壁心梗患者，右胸导联（V4R～V5R）ST段抬高≥1mm是诊断右室梗死的较可靠指标，其敏感性和特异性均在90%。

这种心电图变化多发生于梗死后第1～2d，故应尽早检查。此外，V1、V2导联ST段抬高且不伴该导联Q波形成。

来源：好医术心学院

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