基本资料

性别：男 

年龄：70岁 

身高：175cm 

体重：78kg 

主诉：便血3个月，确诊直肠癌双肺转移2年余，多周期化疗后，为求化疗来诊。 

现病史：该患3年前无明显诱因出现血便，为新鲜血，病人未给予在意，后症状未见明显好转，2106年5月因大便带血查肠镜示距肛门5cm见2.5不规则隆起，表面渗血，活检病史示直肠癌；盆腔MR示距肛缘6.7-11.4cm肠壁增厚，累及肠壁一周，左、前壁肌层不连续，周围见斑片状长T2信号，弥散受限，累及左侧系膜、筋膜，系膜内见多发弥散受限淋巴结，符合直肠癌改变，T3N2可能，CRM+；胸腹部CT未见异常；给予同步放化疗（NCRT+NeoCT（ RT 50Gy/ 25f+CapeOX方案化疗4周期）），术后病理中分化腺癌侵及浆膜，淋巴结1/5，免疫组化PMMR，术后CapeOX化疗两个周期，末次化疗为2016年12月27日，术后三个月复查病情稳定，2017年4月5日复查胸部CT，发现双下肺及左叶间裂结节，于中国医学科学院肿瘤医院行胸腔镜下双肺转移瘤切除术，术后未行治疗，2018年9月患者出现刺激性咳嗽，活动后气促，行胸部CT检查示左肺门5.5 × 3.2软组织肿块，双肺内、叶间裂及胸膜下多发结节，大者直径2.3cm，纵隔内多发肿大淋巴结，大者位于4R区(短径3.4cm)，给予mCapIRI+Bev方案：CPT-11 280 mg Cap1.5g bid d1-10，Bev500mg d1 q2W（2018.10.10-2019.03.02行mCapIRI+Bev方案治疗9周期；治疗时间近5个月，疗效评价持续PR，肿瘤仍有持续缩小趋势。）患者自行停止治疗。2019年5月，患者出现咳嗽加重，复查胸部CT，提示双肺转移瘤较前增大增多，遂给予CPT-11+Raltitrexed+CET（CPT-11 280mg+Raltitrexed 4mg d1，Cet 600mg d1 q2w）（2019.05.29 – 08.29  5周期治疗），2019年9月5日复查胸部CT，发现双肺转移病灶继续增大增多，于2019年9月15日开始服用瑞戈非尼80mg qd d1w，120mg qd d2w治疗，耐受性较好，ZPS评分1-2分，无明显副反应，期待疗效复查结果。 

既往史/家族史：否认家族遗传史 

                              辅助检查

体格检查：

PS评分：1分，NRS评分为0分，体表面积：1.93m²，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，腹部未触及包块，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，双下肢无浮肿。（基本无阳性体征） 

实验室检查：

我院门诊：血常规、肾功:大致正常肿瘤标志物:癌胚抗原157ng/m1；糖类抗原199  93.81U/ml；肝功:谷丙转氨酶19U/L；总胆汁酸3.58umol/L；总胆红素16.70umol/L；直接胆红素5.30umol/L；总蛋白80.4tg/L；间接胆红素9.50umol/L；白蛋白44.0g/L；球蛋白36.4g/L；胆碱脂酶1520.0U/L；谷氨酰转肽酶63.81UL；碱性酸酶299.31U/L；谷草转氨酶21.1tU/L。

影像学检查：

检查部位：2019-12-03全腹+盆腔CT增强扫提示：直肠距肛缘6.7-11.4cm肠壁增厚，累及肠壁一周，左、前壁肌层不连续，周围见条状、斑片状略长T2信号，弥散受限，累及左侧系膜、筋膜，系膜内见多发弥散受限淋巴结，符合直肠癌改变，T3N2可能，CRM+；胸腹部CT未见异常。

入院诊断：

直肠癌癌术后(Ⅳ期，rpT3N1M1)并双肺、颈部及纵隔淋巴结转移； 

诊断依据：肠镜示距肛门5cm见2.5cm不规则隆起，表面渗血，活检病理示直肠腺癌；盆腔MR示直肠距肛缘6.7-11.4cm肠壁增厚，累及肠壁一周，左、前壁肌层不连续，周围见条状、斑片状略长T2信号，弥散受限，累及左侧系膜、筋膜，系膜内见多发弥散受限淋巴结，符合直肠癌改变，T3N2可能，CRM+；胸腹部CT未见异常； 

KRAS基因监测提示野生型

 治疗方案：

一线治疗方案：

mCapIRI+Bev方案：CPT-11 280 mg Cap1.5 bid d1-10，Bev500mg d1 q2W 

完善全腹增强CT(化疗5周期后)2018.10.10-2019.03.02行mCapIRI+Bev方案治疗9周期；治疗时间近5个月，疗效评价持续PR，肿瘤仍有持续缩小趋势。 

病人放弃维续化疗，错配修复基因为pMMR。 

二线治疗方案 ：

CPT-11+Raltitrexed+CET（CPT-11 280mg+Raltitrexed 4mg d1，Cet 600mg d1 q2w） 

5周期后全面复查提示双肺转移病灶较前增多增大，出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升。 

三线治疗方案：

2019年12中旬病人开始口服瑞戈非尼靶向治疗2个月复查SD（大）。

疾病进展检查结果：

2019年12入院复查提示双肺病灶较前增多增大。

出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升。

2020年01月初复查病情稳定。

3月24日门诊复查胸部CT提示双肺转移灶较前减小。

病例总结：

70岁老年男患，2016年5月份发病，诊断初期为直肠癌，同时合并肠系膜淋巴结转移，综合评估为T3N2为可切除，给予标准同步放化治疗，放化疗后给予直肠癌根治性切除术，术后病理提示T3N1，术后完成辅助化疗，术后半年复查有双肺转移，当时给予双肺转移灶切除术，术后未行治疗，1年后又出现双肺转移及纵隔淋巴结转移，鉴于之前治疗对于奥沙利铂反应不佳，故选择伊立替康联合贝伐珠单抗和卡培他滨方案，病人耐受性尚可，出现中度周围神经毒性，化疗9周期后，病人肺内占位仍呈进行性减小，此时由于病人原因自行停止治疗，也没有进行贝伐珠单抗维持治疗，之后2个月复查双肺转移病灶较前明显增多增大，由于病人Kras及Nras野生型，Braf未见突变且pMMR病人，故二线选择西妥昔单抗联合伊立替康、雷替曲塞方案，5个周期后复查进展，给予瑞戈非尼治疗，期间复查瘤标志物有缓慢下降过程，复查肿瘤较前变小，目前仍治疗中。对于该患者体会，首先对于直肠癌局部晚期患者初始治疗可切除，按照指南首先给予同步放化后手术切除，术后辅助化疗经典三明治疗法中，对于同步放化中只给予氟尿嘧啶单药是否合适，针对肺转移病人行转移病灶切除后是否辅助或维持治疗及治疗时间，对于Kras及Nras野生型，Braf未见突变患者先用抗EGFR还是抗血管生成药物，对于患者总生存获益更大，如果一线选择贝伐珠单抗联合化疗二线选择继续抗血管生成药物联合化疗还是抗EGFR联合化疗对于病人OS更获益？三线选择瑞戈非尼还是TAS102及对于pMMR病人来说抗血管生成药物联合PD-1或PD-L1是否在改善肿瘤微环境基础上发挥免疫抑制剂作用呢？