主诉：间断性右上腹部疼痛3月余，发现肝占位5天一般状况良好，PS：0分，外院上腹部CT提示肝右叶巨块型肝细胞癌

既往史：既往乙肝病史不详。

个人史：无吸烟饮酒史。

                                           辅助检查

查体：心肺（-），右腹部触及巨大质软包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

影像学检查：

上腹CT：

2018年7月2日

肝右叶巨块型肝细胞癌 

肿瘤最大径18cm 

门静脉受压，未见癌栓形成 

查血：AFP：484.5ug/L             

入院诊断：原发性肝癌

治疗方案：

首选外科切除

         ↓

残肝体积不够 ； ICG 15min 20%

         ↓

TACE+靶向

         ↓

   转化切除

治疗过程及疗效评价：

2018年7月6日行第一次TACE治疗：右叶巨块型肿瘤染色，超选肝右动脉肿瘤供血血管，栓塞后肿瘤血管染色消失，术后第一天患者开始口服靶向药物（索拉非尼）治疗。

2018年9月6日行第二次TACE治疗：右肾上腺动脉发出肿瘤供血动脉，超选栓塞后肿瘤血管染色消失。

2018年12月11日复查CT：肝右叶肿瘤较前缩小，肿瘤坏死面积较前稍增加。

AFP 26.55 ug/L，整体疗效评价：PR。

转化5个月后再评估：残肝体积足够，ICG 15min 3.8%，可行肝右叶外科切除。

转化时间：5个月。

手术标本组织病理学诊断：肿瘤组织几乎全部坏死，3个卫星结节镜下符合肝细胞癌，部分组织坏死，未见明确脉管内癌栓。

病理诊断：

2019年8月27日复查MRI：残肝未见肿瘤复发征象。

AFP 1.58 ug/L，整体疗效评价：CR。

治疗过程小结：

病例小结：

A.初治不可切除患者经过TACE联合靶向治疗后均转化成功

B.所有患者均进行2个TACE治疗周期，肿瘤坏死率均高达90%以上 

C.所有患者转化治疗期间未出现肝内或肝外转移情况

思考：

A.靶向治疗在转化中所起的作用 

B.切除后是否继续使用靶向药物 

靶向治疗的作用：

TACE治疗BCLC-B HCC, 58.7%患者降至BCLC-0或A

一项荟萃分析显示：TACE+靶向ORR、DCR均优于单独TACE治疗

荟萃分析4项回顾性研究的ORR (OR=3.59,95% CI =1.74-7.39; I2 = 21%, P=0.0005)

荟萃分析4项回顾性研究的DCR(OR=4.72,95% CI=1.75-12.72;I2=56%,P=0002)

研究分为综述分析(8个研究, 包括1091例患者)和荟萃分析(4个研究, 包括973例患者)两个部分; 接受TACE+靶向治疗和TACE治疗, 主要评估结果包括OS, TTP, 客观缓解率和AEs

TACTICS研究：TACE联合索拉非尼显著延长PFS

PFS采用新的疾病进展定义:符合不可治疗的进展/TACE治疗失败的标准(新的病灶不应该视为肿瘤进展”,因为它不代表治疗失败,也不建议换用后线治疗)

TACE联合索拉非尼，可明显延长PFS（P=0.005）

TACTICS研究： TACE联合索拉非尼有延长OS的趋势

OS 差异无统计学意义（随访尚未终止）

ORR/DCR更高, 初期疗效好, 有助于改善患者依从性,更多潜在继续治疗机会

切除后是否继续靶向治疗

索拉非尼

STORM研究：阴性结果

2019 ESMO Asia 多项中国研究荟萃分析证实：术后使用索拉非尼显著降低复发，延长生存。

总结：

A.TACE联合靶向治疗在不可切除肝癌中具有较高的转化率

B.靶向药物可提高患者的PFS和OS，增加患者依从性，在转化治疗中不可或缺 

C.目前尚未有依据表明转化成功后仍需继续服用靶向药物 

D.切除后使用靶向药物显著降低复发，延长生存