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目前，普遍应用的慢性肾脏病（CKD）诊断标准是尿白蛋白排泄率>30 mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30 mg/g]或估计肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/(min·1.73 m²)，持续超过6个月。

但欧洲心脏杂志一篇文章认为，当前CKD的诊断存在盲区，即大多数CKD和轻度蛋白尿患者在eGFR<60 ml/(min·1.73 m²)之前未被诊断或治疗。

当肾功能下降，达到CKD的诊断标准时，肾功能下降已超过了50%，已是晚期。

蛋白尿是早期心肾损伤的标志物，广泛检测蛋白尿是避免“盲区”的唯一方法。

蛋白尿：心肾疾病的危险因素

蛋白尿和低eGFR是心血管疾病的独立预测因素，即使eGFR正常，出现蛋白尿也增肾脏和心血管疾病的风险。同时出现蛋白尿和eGFR降低的患者具有较高的心肾疾病风险。

正常范围内UACR 为<30 mg/g，微量白蛋白尿定义为UACR为30~300 mg/g，蛋白尿定义为UACR>300 mg/g。

但UACR与心血管疾病风险之间关系从1 mg/g开始呈线性相关。

本刊一项研究对1309例2型糖尿病患者平均随访6年后也发现，即便UACR在正常范围内，高血压发病风险也增加，且两者之间呈正相关关系。

有几个被忽略的蛋白尿风险因素

有几个被忽略的蛋白尿风险因素，包括遗传性疾病、早产或低出生体重、高血压、2型糖尿病、肥胖、代谢综合征、吸烟和老年。

早产（37周前出生）和低出生体重（<2500克）与肾单位数目的减少有关，这被认为是高血压、蛋白尿、肥胖和CKD早期进展的初始因素。

高血压会增加蛋白尿的风险，从正常高值血压阶段开始，尤其是当存在单纯舒张性高血压时。

即便未诊断高血压，且没有其他传统危险因素时，收缩压的轻微和持续升高也与心血管疾病的高风险有关。

此外，高达25%的持续性和治疗性高血压患者出现蛋白尿，表明心肾疾病的进展。CKD伴有血压变异性增加促进蛋白尿进展。

原醛是原发性高血压的一个常见原因，隐匿性未控制的高血压伴有醛固酮分泌增加，这表明血浆醛固酮浓度和醛固酮/肾素比值可能是早期预防心肾疾病的潜在治疗靶点。

在年轻人中，血压升高通常伴有脉压升高和早期血管硬化，这预示心肾疾病风险及进展。

2型糖尿病是肾功能衰竭的主要原因。肾病风险在代谢综合征早期和糖尿病前期就开始了。

在肥胖和2型糖尿病患者的心肾疾病早期，醛固酮水平常升高，进而促进高血压、CKD和心衰的进展；内脏脂肪与CKD密切相关。肾衰竭通常伴有内脏脂肪堆积。

尿白蛋白排泄量升高能预测心衰，尤其是在2型糖尿病、肾功能障碍或两者兼有的患者。蛋白尿提示存在内皮功能障碍。此外，蛋白尿与心房颤动有关。

吸烟与蛋白尿的严重程度和CKD风险有关，即使在戒烟后，这种风险仍然存在，现在和以前吸烟的人患CKD的概率高于从不吸烟的人。

蛋白尿是预测心肾疾病的生物标志物

临床研究表明，蛋白尿水平与心肾风险之间存在持续的相关性，这种相关性始于蛋白尿水平在正常范围时。

要做到早期预防，需要新的线索来识别那些尽管eGFR和蛋白尿水平在正常范围内，但已经出现亚临床肾病，处于“盲区”的患者。

显而易见的一个方法是降低诊断CKD的UACR阈值。或探索新的生物标志物（包括代谢组和蛋白质组生物标志物、遗传生物标志物）。

定期检测蛋白尿，早期应考虑新型药物

早产或低出生体重的儿童应定期监测高血压、体重、高血糖和蛋白尿。保护心肾的方法包括减重。对于患有肥胖症的青少年，需要控制体重以降低心肾疾病风险。

只有广泛评估蛋白尿才能识别早期CKD患者，从而采取早期干预措施。理想情况下，所有就诊的成年人应进行eGFR和蛋白尿评估，尤其是那些患有与肾脏或心血管风险增加相关的疾病的人。这是避免“盲区”的唯一方法。

蛋白尿的早期和定期检测，是预测和预防心肾疾病的一种可临床推广且具有成本效益的方法。

在心血管和肾脏疾病的早期阶段就应该考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以防止不可逆肾脏疾病的发生。

美国糖尿病协会和2022年KDIGO指南均推荐使用这些药物预防心血管和肾脏疾病。

改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议中指出，应该优先选择对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物，包括GLP-1 RA和SGLT-2i。

来源：中国循环杂志

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